- Cadera y muslo -
(C100099)

Revisión con prótesis modular de sección cónica del fracaso posquirúrgico temprano de osteosíntesis de fractura periprotésica tipo prótesis total de cadera con disco a compresión

Jonathan Riego Fernández
A. Mejía Casado, R. Visiedo Robles, S. Pena Paz

COT
COMPLEJO HOSPITALARIO XERAL-CALDE. Lugo (LUGO)

Supervisión

A. López-Pardo Pardo

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 66 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acudió al Servicio de Urgencias aquejado de dolor e impotencia funcional en la cadera derecha tras una caída casual desde su propia altura. Previamente llevaba una vida independiente y activa.

Como antecedentes quirúrgicos presenta una prótesis total de cadera con disco a compresión (PDC), que fue implantada hace 15 años por una coxartrosis primaria.

Examen Físico

En la exploración presentaba dolor a la movilización del miembro, rotación externa y acortamiento.

Pruebas Complementarias

• Rx: fractura subtrocantérica a la altura de los tornillos corticales de la prótesis; cotilo a 0º de anteversión, y dos zonas de osteólisis, una extensa en la metáfisis femoral y otra, más limitada, en la pared superior del cotilo.

Diagnóstico

Se diagnosticaron una fractura periprótesica subtrocantérica bajo la prótesis tipo PDC y un defecto femoral proximal de tipo 4 modificado de Saleh.

Tratamiento

De urgencia, se pautó analgesia y se colocó una tracción blanda en el miembro afecto.

En una primera intervención, se comprobó la estabilidad del cotilo y del vástago, por lo que se decidió proceder al recambio del polietileno y de la cabeza por vía posterolateral, a la retirada de los tornillos corticales, del perno y de la brida, a la aplicación de injerto heterólogo de esponjosa a los defectos osteolíticos de la zona metafisaria y, finalmente, a la osteosíntesis de la fractura con una placa de garra trocantérica fijada en la región proximal con cerclajes y en la distal con tornillos de cortical.

En el postoperatorio temprano, el paciente experimentó un dolor intenso y repentino con un movimiento mínimo. En la Rx de control se apreció la pérdida de reducción de la fractura (fig. 1).

Se programó una segunda cirugía, en la que se retiró el vástago. Para ello, se empleó una trefina, introducida desde la zona lateral del foco, y se dejó la placa trocantérica tras la extracción de los tornillos corticales, la cual no sirvió como síntesis provisional de la fractura mientras se preparaba el canal. Utilizamos un vástago de revisión modular de sección cónica y dejamos la placa trocantérica para darle estabilidad rotacional al fragmento proximal. Durante la intervención se produjo una fractura longitudinal del calcar. Posteriormente, el injerto esponjoso fue repuesto en su lugar (fig. 2).
 

Evolución

El paciente evolucionó sin complicaciones. Comenzó la sedestación a los 2 días de la intervención y la carga parcial a las 6 semanas. En la revisión a las 12 semanas caminaba con ayuda de una muleta, no precisaba tomar analgésicos y el estudio radiográfico reveló que existían signos de consolidación sin migración del implante.

Discusión

La incidencia de la cirugía de revisión de las prótesis totales de cadera está en ascenso; según las series, se estima que se da en el 15% al 17% de las intervenciones totales de cadera. De entre las principales causas, la fractura periprotésica es responsable en el 10,4% de los casos1,2.

Las prótesis habitualmente más empleadas en revisión son vástagos largos ampliamente recubiertos. Obtienen unos resultados de fijación estable a los 11 años del 95%. Sin embargo, presentan un 21% de fallos de fijación en los pacientes que tenían defectos de tipo 3B y 4 de la clasificación de Paprosky3.

Las ventajas de las prótesis modulares de sección cónica frente a las anteriores son que puede conseguir un scratch-fit inicial adecuado que permita una carga temprana, la capacidad de adaptar la prótesis a la parte proximal del fémur de forma independiente a la distal, y el ajuste intraoperatorio de la anteversión, de la longitud y del offset adecuado para prevenir luxaciones4.

En nuestro paciente, decidimos retirar la prótesis primaria y revisar con vástago modular, dado el gran componente de osteólisis con probable fracaso a corto plazo y por la dificultad de realizar una síntesis estable (ya que la primera fracasó). Se decidió dejar la placa para que ayudara a la reducción durante la cirugía y darle así estabilidad rotacional al fragmento proximal, la cual no se puede conseguir con dicho vástago, pues tenía una metáfisis redonda simétrica y por la importante osteólisis metafisaria.

Bibliografía

1. Berry DJ, Harmsen WS, Cabanela ME, Morrey BF. Twenty-five-year
survivorship of two thousand consecutive primary Charnley total hip
replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral
component. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84(2): 17l-7.

2. Zhan C, Kaczmarek R, Loyo-Berrios N, Sangl J, Bright RA. Incidence and short-term outcomes of primary and revision hip replacement in the United States. J. Bone Joint Surg Am. 2007; 89(3): 526-33.

3. Sporer SM, Paprosky WG. Femoral fixation in the face of considerable bone loss. Clin Orthop Relat Res. 2004; 429: 227-31.

4. Sporer SM, Paprosky WG. Cementless femoral revision: the
role of monoblock versus modular stems. Curr Orthop. 2006; 20: 171.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100099i_mp12.jpg Fig 1. Rx de control tras la primera intervención en la que se aprecia la pérdida de reducción del fragmento proximal.
C100099i_mp22.jpg Fig 2. Rx de control tras la segunda intervención. La revisión se realizó con vástago modular; se mantuvieron la placa de garra trocantérica y el injerto óseo esponjoso.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4