- Cadera y muslo -
(C100098)

Fractura complicada de cadera: ¿cuál es el tratamiento adecuado?

ALEJANDRO CIENFUEGOS LOPEZ
M. I. Holgado Alvarez, M. de Sande Díaz, J. A. García Blanco

C.O.T.
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

M. González Luque

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 76 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar dolor en la cadera izquierda intervenida. No refería alergias medicamentosas y entre sus antecedentes personales de interés destacaba hipertensión arterial controlada. Fue intervenida de artroplastia total de la rodilla izquierda 14 años antes.

Hacía 2 años requirió una cirugía de revisión, en la que se colocó un modelo intrarrotacional. A los 5 meses del recambio protésico, la paciente sufrió una caída casual en su domicilio y fue diagnosticada de fractura subtrocantérea de fémur izquierdo. En la intervención realizada se colocó un clavo trocantérico.

En el seguimiento en consultas, se evidenció el fracaso del material de osteosíntesis a los 9 meses de evolución postoperatoria, probablemente debido a la seudoartrosis de la fractura subtrocantérea. Como tratamiento, se decidió retirar el material roto y realizar reosteosíntesis tras el fresado con un nuevo enclavado intramedular. Al cabo de 1 año la paciente acudió nuevamente a Urgencias por presentar dolor en aumento en la cadera izquierda de varios días de evolución.

Examen Físico

Se evidenció la limitación para la movilidad del miembro inferior izquierdo, con actitud de acortamiento y rotación externa del mismo. La exploración neurovascular distal fue normal.

Pruebas Complementarias

• Rx de cadera izquierda anteroposterior y axial: rotura del implante a la altura del orificio del tornillo cefálico y desplazamiento de la fractura subtrocantérea (fig. 1).

• Analítica preoperatoria: hemograma, coagulación y bioquimica sin hallazgos de interés.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de seudoartrosis de fractura subtrocantérea de fémur con segundo fracaso del material de osteosíntesis.

Tratamiento

Ante el segundo fracaso del implante y dado que la fractura seguía sin consolidad, nos planteamos realizar una cirugía sustitutiva que la resolviera definitivamente. Se procedió a la extracción del clavo roto y a la artroplastia de la cadera izquierda de reconstrucción modular, de anclaje diafisario y cabeza bipolar. Respetamos el macizo metafisario para mantener las inserciones musculares (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio, la paciente evolucionó favorablemente e incluso comenzó a deambular con andador en las primeras semanas. En el seguimento en consultas, continúa temerosa de abandonar el andador, aunque presenta buena movilidad sin dolor de la cadera.

Discusión

En el caso presentado, lo primero que deberíamos plantearnos sería la causa de la seudoartrosis, la cual parece estar relacionada con los fracasos del material implantado. Una de las posibles causas de seudoartrosis en fracturas subtrocantéreas sería la infección, pero la descartamos ante la ausencia de clínica local y sistémica relacionada.

Dentro de las posibles razones que explicaran la falta de consolidación, estarían una inadecuada reducción de la fractura en la primera cirugía o la elección del implante, que parece adecuada, pues los dispositivos intramedulares son la primera opción, dada su ventaja en cuanto a su menor momento de carga, ya que están localizados más cerca del eje mecánico del fémur. En los casos de seudoartrosis subtrocantéreas parece que el tratamiento con un nuevo enclavado con fresado es mejor que la placa angulada o DCS, que registra mayores tasas de fracaso. Dado que ni un nuevo enclavado o placa lateral ofrecían garantías de solución definitiva, nos planteamos un cirugía sustitutiva de fémur proximal. Teniendo en cuenta la calidad de vida de la paciente y su edad, se optó por una prótesis modular de reconstrucción de cadera; en la literatura médica se encuentran algunas series sin complicaciones diferentes o con otras más frecuentes que la cirugía de revisión protésica.

Queda por determinar la influencia de la prótesis intrarrotacional en la alteración de la biomecánica y en la transmisión de fuerzas de compresión en la fractura subtrocantérea.
 

Bibliografía

1. Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood ang Green´s Fractures in Adults. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2003. p. 1665-82.

2. Hernigou P. Total hip arthroplasty after failure per-subtrochanteric fracture fixation in elderly patients. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006; 92: 310-5.

3. Kuzyk PRT, Bhandari M, McKee MD. Intramedullary Versus Extramedullary Fixation for Subtrochanteric Femur Fractures. J Orthop Trauma. 2009; 23: 465-70.

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5. Tzioupis C, Panteliadis P, Gamie Z. Revision of a nonunited subtrochanteric femoral fracture around a failed intramedullary nail with the use of RIA products, BMP-7 and hydroxyapatite: a case report. J Med Case Reports. 2011; 5: 87.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4