- Miscelánea -
(C100098)

Varón de 48 años con dolor en la rodilla izquierda y fiebre

Luis M. Pagés Ortiz

Servicio de Cirugía Ortpédica y Traumatología
Complejo Hospitalario Universitario. Albacete (Albacete)

Supervisión

T. Ros Ample

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 48 años que acudió al Servicio de Urgencias por presentar fiebre y dolor en su rodilla izquierda de dos semanas de evolución. Había en la historia referencias de dolor en la rodilla izquierda de dos años de evolución.
Antecedentes personales: alergia a la penicilina, fumador de 40 cigarrillos/día, fractura de L3-L4 en 1996 tratada con artrodesis instrumentada.

Examen Físico

Tensión arterial 115/62 mmHg, temperatura 38,2 ºC. Actitud en flexo de la cadera izquierda con balance articular disminuido por dolor. También refiere dolor a nivel de la rodilla, que en la exploración no presenta ningún signo de patología. Resto de exploración del miembro inferior izquierdo normal.

Pruebas Complementarias

- Analítica: 12.500 leucocitos con neutrofilia. VSG 82 mm/h, PCR 115. Coagulación normal. Hemocultivos positivos para Stafilococo Coagulasa negativo.

- Radiografía anteroposterior y axial de cadera izquierda: imagen compatible con necrosis avascular de la cabeza femoral. (Figura 1a)

- Radiografía anteroposterior y lateral de la rodilla izquierda sin hallazgos.

- TC abdómino-pélvica:  múltiples abscesos en la región de músculo iliopsoas izquierdo y artritis coxofemoral izquierda.

- RM de abdomen y pelvis: absceso del músculo iliopsoas, así como afectación de la articulación coxofemoral con  cambios degenerativos y osteonecrosis. (Figura 1b)

Diagnóstico

Absceso del músculo iliopsoas con artritis séptica coxofemoral izquierda concomitante por S. aureus en un paciente con necrosis avascular de la cabeza femoral subyacente.

Tratamiento

Se inicia tratamiento antibiótico con vancomicina y ciprofloxacino. Se realiza drenaje y desbridamiento del absceso de músculo iliopsoas izquierdo por abordaje ilioinguinal de forma urgente.

Evolución

Se aísla S. aureus sensible en muestras obtenidas durante la cirugía y se cambia tratamiento antibiótico a Septrin, rifampicina y ciprofoxacino.
La evolución postoperatoria no es favorable y se precisan nuevos drenajes quirúrgicos y en último término la resección de la cabeza femoral (tres intervenciones quirúrgicas en total). (Figura 2a)
A partir de este momento el paciente presenta mejoría clínica y analítica. Permanece 28 días con tratamiento antibiótico IV y  8 semanas con tratamiento antibiótico oral hasta la normalización de los parámetros analíticos. Tras un periodo ventana de seis meses con parámetros analíticos y estudios de imagen normales y recuento intraoperatorio de PMN por campo normal, se realiza la sustitución total de la cadera con prótesis no cementada. (Figura 2b)
El postoperatorio cursa favorablemente, sin signos analíticos ni radiográficos que indiquen presencia de infección en el momento actual.

Discusión

El absceso del músculo iliopsoas (AMI) es una colección purulenta del compartimento muscular1. Tradicionalmente han sido clasificados como abscesos primarios (infección por vía hematógena ) y abscesos secundarios (por contigüidad de infecciones del tracto gastrointestinal, genitourinario y raquis). El agente etiológico más frecuente es el S. aureus1,2.

Los hallazgos clínicos del AMI se caracterizan por dolor de espalda y  cadera inespecíficos, que son los responsables del diagnóstico tardío del cuadro. El raquis como fuente primaria o secundaria de AMI debe ser incluido en el diagnóstico diferencial, especiamente si tiene historia previa de cirugía.

La artritis séptica de la cadera junto a un absceso del psoas es infrecuente. Sólo hay descritos tres casos en la literatura médica actual. La RM y el aspirado de la articulación permitirían el diagnóstico temprano3,4.
El tratamiento de elección es el drenaje y desbridamiento urgente unido a tratamiento antibiótico. Si existe infección de la articulación de la cadera,puede ser necesaria la artroplastia de resección para la resolución del cuadro. Una vez se hayan normalizado los parámetros analíticos y el cultivo sea negativo, se puede proceder a realizar la artroplastia4. En nuestro paciente se sospechó como posible origen del AMI la cirugía previa del raquis, sin poder confirmarlo. Puede ser una opción en pacientes con NACF practicar una resección de la cabeza femoral de forma inicial si existe afectacón articular.

Bibliografía

1. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surg. 1986; 10: 834-43.

2. Navarro López V, et al. Microbiology and outcome of iliopsoas abscess in 124 Patients. Medicine. 2009; 88:121-30.

3. Franco Paredes C, et al. Psoas muscle abscess caused by Mycobacterium tuberculosis and Staphylococcus aureus: Case report and review. Am J Med Sci. 2001; 321: 415-7.

4. Auerbach F, Kolbow B, Walz M. Die Infektion des Hüftgelenks als Komplikation eines Psoasabszesses: Kasuistik und Literaturübersicht. Unfallchirurg. 2005; 108: 672-8.

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C100098i_Imagen 1.JPG Fig. 1A. Radiografía anteroposterior de pelvis donde se observa necrosis avascular de cabeza femoral. 1B. RM donde se observa absceso del psoas y afectación articular.
C100098i_Imagen2.jpg Fig. 2A. Radiografía anteroposterior de pelvis donde se observa artroplastia de resección. 2B) Radiografía anteroposterior de pelvis con PTC no cementada.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8