- Rodilla -
(C100096)

Fractura periprotésica abierta sobre prótesis total de rodilla

Zaira González Fernández
González Fernández, Falcón Sánchez, Cabrera Rosendo

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE PUERTO REAL. Puerto Real (CÁDIZ)

Supervisión

Goberna Pesudo

Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 70 años de edad, portador de una prótesis total de la rodilla izquierda con vástago femoral y tibial, sin otros antecedentes de interés, que sufre un accidente de tráfico con traumatismo en el hemicuerpo izquierdo.

Examen Físico

- Glasgow Coma Scale (GCS): 15 puntos.

- Sin signos de focalidad neurológica.

- Abdomen: blando y depresible.

- Constantes vitales: normales.

- Herida inciso-contusa en la región frontal izquierda, deformidad en el tercio distal del muslo izquierdo con exposición de unos 8 cm del fémur y contusión con importante edema en el pie izquierdo sin afectación neurovascular distal.

Pruebas Complementarias

- Rx simple: fractura desplazada del tercio distal del fémur izquierdo a la altura de la punta del vástago del componente femoral de la prótesis de rodilla sin movilización del mismo (fig. 1A).

Diagnóstico

Fractura periprotésica del fémur izquierdo de tipo II de Rorabeck abierta, de grado IIIA de Gustilo.

Tratamiento

En el Servicio de Urgencias se administra profilaxis antitetánica y profilaxis antibiótica con cefalosporina y aminoglucósido según protocolo. En la exploración quirúrgica posterior de la fractura se confirma la ausencia de aflojamiento del implante. Se reduce la fractura tras proceder a la ampliación quirúrgica de la herida traumática y se estabiliza mediante un fijador externo tubular AO transarticular (fig. 1A). Se opta por el cierre por segunda intención de la herida traumática, dado el estado de las partes blandas.

Durante el ingreso, se completa el tratamiento antibiótico intravenoso y se realizan curas quirúrgicas de la herida traumática. En este periodo, el paciente presenta dolor y necrosis cutánea superficial del tobillo y del retropié izquierdo. Tras revisarlo, se descarta una fractura local y evoluciona correctamente.

A los 2 meses del traumatismo, se retira el fijador externo y se coloca un yeso completo de contención con ventana para continuar con las curas de la herida traumática restante.

Resueltas las partes blandas, a los 4 meses de la lesión inicial, se realiza el tratamiento quirúrgico definitivo, con reducción abierta y fijación interna de la fractura con placa bloqueada de nueve orificios, aloinjerto estructural en región anteromedial y cuatro cerclajes, relleno del foco con aloinjerto de cabeza femoral y autoinjerto de cresta iliaca (fig. 2).

En el postoperatorio, se inician la movilización precoz de la rodilla y del tobillo, por rigidez articular secundaria a la inmovilización prolongada, y tratamiento con teriparatida subcutánea.

Evolución

A las 8 semanas de la osteosíntesis se inicia carga parcial progresiva. Durante el proceso, el paciente refiere dolor en el tobillo izquierdo, que lo obliga a prolongar el uso de bastones, a pesar de la buena evolución. Las Rx evidencian una marcada artrosis subastragalina. Se solicita una TC, que muestra secuelas de una fractura articular del calcáneo no diagnosticada al inicio.

Seis meses después de la osteosíntesis, se detecta una fístula activa coincidente con el punto de inserción del pin distal del fijador externo, que se corresponde con un foco de osteítis localizada. Se trata mediante fistulectomía y legrado local. Una vez resuelta la osteítis y con el paciente ya realizando deambulación en carga total, se realiza una artrodesis subastragalina como cirugía de resolución de secuelas de la fractura de calcáneo.

En las revisiones sucesivas, el paciente evoluciona correctamente y sin complicaciones. No refiere dolor y camina sin bastones, con un balance articular funcional en la rodilla izquierda. La Rx muestra la consolidación del foco de fractura, sin desplazamiento secundario ni sospecha de seudoartrosis.

Discusión

Las fracturas periprotésicas sobre prótesis total de rodilla tienen una incidencia del 0,2-2,5% de los pacientes portadores, con una media de edad de 75-85 años1,2. Esta incidencia está incrementando debido a un mayor porcentaje de población portadora y a que parte de la misma presenta una mayor demanda funcional que en décadas previas. Esto último expone a los pacientes a traumatismos de mayor energía, lo que aumenta el riesgo de que presenten fracturas abiertas1,3.

La clasificación de Rorabeck y Taylor1 es la más utilizada para estas fracturas: tipo I, fractura no desplazada, y tipo II, fractura desplazada, ambas sin aflojamiento protésico; y tipo III, cualquier fractura con aflojamiento.

Las fracturas de tipo I son candidatas a tratamiento ortopédico mediante férulas y yesos con o sin tracción esquelética. Las de tipo II lo son a reducción abierta y fijación interna, mediante placas bloqueadas (consiguen buena alineación y recuperación funcional, incluso en fracturas conminutas y hueso osteopénico, además de permitir su utilización tanto en cirugía abierta como en la mínimamente invasiva) o con enclavado endomedular (reduce del riesgo de seudoartrosis y de cirugía de revisión con respecto a las placas)1,2,4. El fijador externo también obtiene buenos resultados5. Las fracturas de tipo III requieren prótesis de revisión, constreñidas o de fémur distal1,3.

Los injertos y los sustitutos óseos ofrecen ventajas mecánicas y favorecen la fijación del implante y la consolidación de la fractura2.

Este caso requirió la aplicación de un tratamiento mixto, cuyo problema es que combina complicaciones de la inmovilización prolongada (osteoporosis y osteopenia por desuso, y rigidez articular) y de la utilización de un fijador externo (infección de los pines), así como los riesgos de una cirugía agresiva (lesión neurovascular, pérdidas hemáticas, infección).

La teriparatida, análogo de la paratohormona, está indicada en fracturas conminutas con o sin sustrato osteoporótico o pacientes con osteoporosis con riesgo de fractura. Sus contraindicaciones principales son la hipercalcemia, el hiperparatiroidismo, la insuficiencia renal grave y algunas metabolopatías óseas. Además, aumenta el riesgo de aparición de osteosarcoma. En este caso se ha utilizado en una fractura compleja sobre hueso osteoporótico para favorecer la mejora de la calidad ósea y promover la consolidación de la fractura y la integración del injerto estructural utilizado.

Un porcentaje no determinado de las fracturas de calcáneo pasan desapercibidas en el momento inicial. La secuela más frecuente es la aparición de artrosis subastragalina postraumática, y el tratamiento más usual es la artodesis mediante diferentes técnicas. En nuestro caso, la fractura fue diagnosticada tardíamente mediante TC, cuando el paciente refirió dolor e impotencia funcional en el retropié. Se realizó, entonces, una artrodesis subastragalina mediante dos tornillos canulados tras proceder a la cruentación de las articulaciones anterior y posterior.

Bibliografía

1. Nauth A, Ristevski B, Bégué T, Schemistsch EH. Periprostetic distal femur fractures: current conceps. J Orthop Trauma. 2011; 25(6 Suppl): S82-S85.

2. Kassab M, Zalzad P, BASc, MASc, FRCSC, Azores G, et al. Management of periprosthetic femoral fractures alter total kenee arthroplasty using a distal femoral allograft. J Arthroplasty. 2004; 19: 361-8.

3. Herrera DA, Kregor PJ, Cole PA, Levy BA, Jönsson A, Zlowodxki M. Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica. 2008; 79: 22-7.

4. Platzer P, Schuster R, Aldrian S, Prosquill S, Krumboeck A, Zchetgruber I, et al. Management and outcome of periprosthetic fractures after totoal knee arthroplasty. J Trauma. 2010; 68: 1464-70.

5. McGraw P, Kuman A. Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty. J Orthopaed Traumatol. 2010; 11: 135-41.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100096i_imagen1.jpg Fig. 1. A (Izquierda) Rx inicial de la fractura abierta. B. (Derecha) Rx de control postoperatorio de la reducción de la fractura y de la estabilización mediante fijador externo.
C100096i_imagen2.jpg Fig. 2. Control de la osteosíntesis definitiva tras la resolución de la herida traumática.

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