- Tumores -
(C100096)

Mujer joven con dolor agudo en el antebrazo derecho tras realizar esfuerzo

Zaira Gonzalez Fernandez
A. Falcón Sánchez, J. Cabrera Rosendo, J. J. González Suárez

Cirugía ortoedica y traumatologia
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE PUERTO REAL. Puerto Real (CÁDIZ)

Supervisión

J. Jiménez Baquero

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 35 años de edad, con antecedentes de síndrome de Gilbert  y fibroadenoma mamario, que acudió al Servicio de Urgencias por presentar dolor e impotencia funcional en el antebrazo derecho tras realizar esfuerzo, sin que existiera un traumatismo previo. La sintomatología previa consistió en dolor leve y molestias ocasionales de varios meses de evolución que se agudizaban al realizar un esfuerzo.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba dolor a la palpación del tercio proximal del antebrazo derecho, y dolor e impotencia funcional a la flexoextensión y pronosupinación. Macroscópicamente, no se evidenciaron deformidad ni hematoma local.

Pruebas Complementarias

• Rx simple: lesión de patrón geográfico que insufla la cortical en el tercio proximal del radio derecho con lesión cortical compatible con fractura.

• TC y RM: fractura patológica sobre una lesión lítica que abomba las corticales y con contenido homogéneo en el tercio proximal del radio derecho de unos 4 x 1,5 cm. Se observa un cambio de señal en las partes blandas adyacentes a la fractura, compatible con un hematoma fractuario.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura patológica sobre tumoración ósea en el tercio proximal del radio derecho compatible con quiste óseo esencial (QOE).

Tratamiento

Tras 4 semanas de tratamiento conservador, sin éxito, se procedió, mediante abordaje posterolateral, a la evaluación quirúrgica:

• Solución de continuidad sobre una cortical.

• Contenido de fluido homogéneo compatible con QOE.

Debido a la extensión de la solución de continuidad y a la debilidad del hueso remanente, realizamos la resección en bloque y la interposición de injerto autólogo intercalear del peroné. Tras llevar a cabo la fijación interna mediante un enclavado endomedular inefectivo y después de que se produjerea una lesión yatrógena del tendón del extensor largo del pulgar, se realizó una osteosíntesis con placa LCP e injerto autólogo de la metáfisis tibial.

Colocamos una férula posterior braquio-antebraquio-palmar dorsal con codo en 90º de flexión, 15º de flexión dorsal de muñeca y extensión del primer dedo de la mano derecha.

Evolución

Se realizaron revisiones en el primer y el tercer meses posquirúrgicos, sin incidencias.
A los 5 meses de la intervención, la Rx de control mostró la consolidación en extremo distal del injerto, pero no en el proximal. No se autorizó la pronosupinación. Un mes después, en la exploración física, se evidenciaron cambios vasculares compatibles con síndrome de Sudeck, sin dolor, por lo que mantuvimos una actitud expectante. La Rx de control mostró la presencia de osteoporosis a la altura del carpo y la integración incompleta a nivel proximal del injerto.
A los 7 meses de la cirugía, la Rx de control informó de la integración distal y proximal del injerto. En la exploración física, se evidenció un déficit de la pronosupinación, en proceso de rehabilitación, en el que la paciente continúa actualmente. La flexoextensión del codo era completa, y la recuperación funcional del primer dedo, satisfactoria.

La paciente realiza actividades ligeras de la vida diaria.

Discusión

El QOE es la tercera lesión ósea en frecuencia con pico de incidencia entre los 5 y los 15 años de edad. El húmero y el fémur proximal son las localizaciones más frecuentes (80%); las del radio proximal representan el 0,8% y son aún menos frecuentes fuera del rango de edad citado. El tratamiento más usual del QOE es el relleno, la inyección de corticoides o la resolución espontánea4. Hemos optado por resección en bloque por la agresividad local de la lesión y la mala evolución inicial con tratamiento conservador. La longitud de la lesión era de 4cm, y 5cms la pieza quirúrgica. El límite para utilizar injerto de peroné no vascularizado es 6cms. Esto permitió simplificar la cirugía.
El diagnóstico diferencial del QOE debe incluir4:

•  Quiste óseo aneurismático: tabicado, menor densidad en la RM de su contenido que el QOE.

• Granuloma eosinófilo: lesiones múltiples, contorno irregular, límites poco definidos y mayor densidad de contenido.

•  Defecto fibroso cortical y displasia fibrosa: muy diferentes a este caso.

El síndrome de Sudeck, distrofia simpaticorrefleja o algodistrofia, es un síndrome doloroso locorregional con alteraciones neurovasculares no cisrcunscritas a territorios específicos, localizado en un miembro o en un segmento de éste (más frecuente en el distal) que no se correlaciona con la intensidad del desencadenante2-4. Nuestra paciente presentaba cambios vasculares distales. La ausencia de dolor es contraria al diagnóstico, por lo que se adoptó una actitud expectante y la evolución actual es favorable.

Bibliografía

1. Docquier PL, Deyolle C. Quiste óseo esencial. En: Rodríguez D, editor. Enciclopedia medicoquirúrgica: aparato locomotor. 2’11 Issy les Moulineaux cedex. (14-189) p. 1-9.

2. Albazaz R, Wong YT, Homer-Vanniasinkam S. Complex regional pain syndrome: a review. Ann Vasc Surg. 2008; 22: 297-306.

3. Staunton H. Sudeck atrophy. Ir Med J. 2006; 99: 313-5.

4. Masson C, Audran M. Algodistrofia. En: Rodríguez D, editor. Enciclopedia medicoquirúrgica: aparato locomotor. 2011 Issy les Moulineaux cedex. (14-342) p. 1-18.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100096i_Dibujo.jpg Fig. 1. Rx y RM de la lesión.
C100096i_Dibujo 2.jpg Fig. 2. Arriba. Quiste óseo esencial 'in situ' (izquierda) y pieza quirúrgica (derecha). Abajo. Osteosítensis inicial (izquierda) y definitiva (derecha).

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4