- Tumores -
(C100095)

Osteosarcoma de tibia distal. Reconstrucción mediante aloinjerto más peroné ipsolateral

Laura Montes Medina
Gabarain Morcillo, Martínez Ezquerra, Albillos Sanchez

Traumatología
HOSPITAL DONOSTIA-DONOSTIA OSPITALEA. Donostia-San Sebastián (GUIPÚZCOA)

Supervisión

González Acha

Facultativo especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a nuestra consulta por tumefacción, dolor en tobillo izquierdo de carácter moderado y cojera progresiva sin traumatismo previo de 1 mes de evolución, que habían ido en aumento en los últimos 15 días. El paciente estaba afebril y no había objetivado pérdida de peso.

Examen Físico

El examen físico mostraba tumefacción en el tobillo izquierdo de prodominio en la cara anterolateral. El dolor aumentaba a las movilizaciones del mismo y presentaba claudicación de la marcha. A la palpación se podía palpar tumoración en la cara lateral de tobillo. La exploración neurovascular distal resultó normal.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior y lateral de tobillo: lesión blástica en la metáfisis distal de la tibia con reacción perióstica de características malignas (fig. 1A).

- TC: confirmación de la presencia de una lesión blástica córticomedular que interrumpe la cortical y provoca reacción perióstica.

- RM: lesión de 38 x 10 mm en la metáfisis distal de la tibia que está en contacto con la fisis con componente de partes blandas anterolateral (fig. 1B).

- Gammagrafía ósea: captación patológica en la tibia distal izquierda.

- Biopsia percutánea con trocar: informada como osteosarcoma convencional.

Diagnóstico

Tras la realización de un estudio de extensión negativo, se estadificó como osteosarcoma convencional de tibia distal en estadio IIB de Enneking.

Tratamiento

Una vez valorado el caso en el Comité de Tumores de nuestro hospital, se decide comenzar el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante por parte del Servicio de Pediatría según el protocolo SEHOT-2010. Posteriormente, tras el ciclo quimioterápico correspondiente, fue intervenido quirúrgicamente mediante resección amplia y reconstrucción con aloinjerto masivo de tibia distal, artrodesis tibioastragalina y osteosíntesis con clavo intramedular retrógrado bloqueado proximal y distal. Todo ello fue suplementado con trasposición de peroné ipsolateral vascularizado fijado con dos tornillos proximales, y un tornillo y una grapa distales (fig. 2).

Tras la cirugía se completó el tratamiento con quimioterapia adyuvante.

La Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica informaba de osteosarcoma condroblástico con márgenes quirúrgicos libres.

Evolución

En la actualidad, tras 1 año de seguimiento, el paciente se encuentra libre de enfermedad y a nivel local presenta consolidación completa tibioastragalina e incompleta a nivel proximal. Clínicamente, camina sin ayuda de muletas, sin dolor, sin deformidad y con mínima cojera.

Como complicación precoz presentó necrosis cutánea en la cara dorsal de la herida quirúrgica de 2 x 8 cm que precisó cobertura por Cirugía Plástica con buena evolución.
 

Discusión

El osteosarcoma es el tumor primario maligno de hueso, no hematopoyético, más frecuente, presentándose, característicamente, en adolescentes y adultos jóvenes. La rodilla constituye su localización preferente (metáfisis de fémur distal y tibia proximal). En esta localización, el tratamiento quirúrgico está bastante estandarizado, realizándose cirugía de salvamento de la extremidad en el 90-95% de los casos, mediante resección amplia y reconstrucción con prótesis tumoral o con la combinación de aloinjerto masivo más prótesis. Las localizaciones distales a la misma son mucho menos frecuentes, en concreto, la metáfisis distal de tibia supone algo menos del 3% de todos los osteosarcomas. En estos casos el tratamiento se ve complicado, por un lado, por la escasa cobertura de partes blandas y, por el otro, por la dificultad de obtener márgenes quirúrgicos amplios, siendo, por tanto, frecuente aún en la actualidad la indicación de amputación como tratamiento estándar. Como alternativas a la misma se han planteado diferentes reconstrucciones, habiéndose conseguido con esto disminuir el número de amputaciones en esta localización. Entre las diferentes opciones de cirugías reconstructivas encontramos megaprótesis, aloinjerto más prótesis, aloinjertos osteoarticulares, injertos intercalares y, finalmente, la artrodesis, ya sea con aloinjerto o con peroné vascularizado, tanto ipsolateral como contralateral.

En nuestro caso, hemos optado por aloinjerto masivo reforzado con injerto de peroné vascularizado ipsolateralm el cual simplifica y acorta el tiempo quirúrgico, con similares resultados, baja tasa de infecciones, fracturas y seudoartrosis, además de evitar la morbilidad en la zona donante comparado con el injerto libre vascularizado contralateral. Asimismo, al disminuir el volumen total del tobillo tras la extracción del peroné, facilitaremos el posterior cierre de piel y de partes blandas, problemática frecuente a la que nos enfrentamos.

Para la realización de la artrodesis tibioastragalina hemos optado por un clavo intramedular retrógrado bloqueado proximal y distal, con el fin de obtener una osteosíntesis suficientemente estable en una zona tan distal como es el tobillo. Con la elección del clavo y no de una placa evitamos producir áreas de debilitamiento a través del aloinjerto que pudieran producir una eventual fractura.

Bibliografía

1. Campanacci M, Enneking WF. Bone and Soft Tissue Tumors. Nueva York: Bologna, Piccin Nuova Libraria Padova and Springer-Verlag Wien; 1999. p. 463-515.

2. Cebrián-Parra JL, García-Fernández C, Molina-Martos M, Moro-Rodríguez E, Marco-Martínez F, López-Durán Stern l. Cirugía conservadora del miembro en sarcomas óseos distales a la rodilla. Rev Ortop Traumatol. 2002; 1: 58-62.

3. Moore DR, Halpern JL, Schwartz HS. Allograft ankle arthrodesis, a limb salvage technique for distal tibial tumors. Clin Orthop Rel Res. 2005; 440: 213-21.

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C100095i_Foto 2.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior de tobillo izquierdo. B. Imagen de RM.
C100095i_foto 1.jpg Fig. 2. Rx simple anteroposterior y(A) lateral (B) del control postoperatorio a los 3 meses.

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