- Mano y muñeca -
(C100094)

Artrodesis de muñeca en la artritis psoriásica: a propósito de un caso

ANTONIO DEL BOSQUE HERRERO
Palacio Barrabés, CORELLA ABENIA, EZQUERRA HERRANDO

TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

GARCÍA GUTIÉRREZ

Médico Adjunto Traumatologia

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 45 años de edad, sin alergias, con diagnóstico de artritis reumatoide (AR) y psoriasis de 6 años de evolución, en tratamiento con metotrexato, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Es derivado desde Reumatología por presentar un cuadro de monoartritis del carpo izquierdo de más de 2 años de evolución, con agravación del cuadro en los últimos 6 meses.  

Examen Físico

El paciente presenta monoartritis dolorosa de muñeca izquierda con inestabilidad, grave inflamación del carpo izquierdo e importante limitación para la flexoextensión; tan sólo presenta una mínima flexión dorsal. No se observan déficits sensitivos, rigidez matutina ni dolor en otras articulaciones. El paciente refiere ocasional dolor nocturno. Se aprecian lesiones ungüeales psoriásicas.

Pruebas Complementarias

- RM (fig.1A): pinzamiento articular con irregularidad del cartílago y lesiones subcondrales de apariencia geódica de las articulaciones carpianas y carpometacarpianas. Se repiten fenómenos degenerativos de la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo. Existe un derrame de los compartimentos carpiano, intermetacarpiano y carpometacarpiano, y de la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo con distensión del receso preestiloideo. En conclusión, las imágenes son compatibles con la existencia de compromiso inflamatorio secundario a la artritis psoriásica conocida en las localizaciones mencionadas, así como con unas graves destrucción y degeneración articular y una importante sinovitis.

- Rx (fig. 1B): grave psoriasis y borramiento de todos los espacios articulares del carpo.

- Analítica: proteína C reactiva (PCR), factor reumatoide y péptidos citrulinados cíclicos (CCP) negativos; colesterol 203 mg/dl; glucosa 121 mg/dl; proteinograma normal; velocidad de sedimentación globular (VSG) 7 mm/h; hemograma normal.
  

Diagnóstico

Artritis psoriásica del carpo izquierdo.

Tratamiento

Se realiza una artrodesis de la muñeca izquierda (fig. 2) con placa AO y una sinovectomía del carpo. Se procede a un abordaje dorsal medio sobre el tercer metacarpiano, así como a la sinovectomía de toda la zona accesible, con refresco de la superficie articular y artrodesis de la articulación con placa específica. Se envia muestra de la sinovial a Anatomía Patológica, que informa de la presencia de fragmentos de la membrana sinovial con cambios degenerativos (edema, fibrosis, congestion vascular e inflamación crónica de predominio plasmocelular).

Evolución

La evolución es buena, con alta satisfacción del paciente en el seguimiento, que refiere la desaparición del dolor y el abandono de gran parte del tratamiento antiinflamatorio. 

Discusión

La artritis psoriásica es una variante reumatoide clasificada como una espondiloartropatía seronegativa. El 5% de los pacientes con psoriasis presentan algún tipo de artritis inflamatoria. Puede llegar a producir problemas articulares y provocar, finalmente, una grave discapacidad. Las articulaciones radiocubital y radiocarpiana frecuentemente están involucradas en dicha afectación1. La artritis de estas articulaciones llevará a una destrucción progresiva. Las manifestaciones clínicas serán el dolor, la pérdida de movilidad, la inestabilidad y/o la deformidad, por lo que la funcionalidad de las articulaciones empeorará.

La sinovitis y el daño ligamentoso, e incluso la afectación del cartílago y del hueso, provocarán la deformidad y la inestabilidad de la articulación de toda la muñeca2.

En nuestro caso, llama la atención el gran componente sinovial detectado, que era de mayor importancia que los fenómenos degenerativos observados en las articulaciones del carpo. La sinovectomía puede retrasar la progresión de la enfermedad, pero durante poco tiempo3. La artrodesis total de la muñeca mejora la estabilidad de la articulación, por lo que puede retrasar o prevenir la deformidad de la mano. Aunque antes se practicaba la sinovectomía, se ha observado que los resultados obtenidos con la artrodesis son más funcionales4.

La técnica AO (recomendada por Heim y Pfeiffer, y, más recientemente, por Wright y McMurtry) logra una excelente fijación interna, lo que elimina la necesidad de una inmovilización prolongada. Se puede utilizar una placa de compresión dinámica de titanio de perfil bajo (Synthes) diseñada por el Grupo de Estudio de la Mano de AO.

La indicación de artrodesis en el caso que se presenta es similar a la observada en los estudios revisados de la bibliografía5: artritis de muñeca con inestabilidad carpiana y dolor.

Bibliografía

1. Stach CM, Bauerle M, Englbrecht M, Kronke G, Engelke K, MangerB, et al. Periarticular bone structure in rheumatoid arthritis patients and healthy individuals assessed by high-resolution computed tomography. Arthritis Rheum. 2010; 62: 330-9.

2. van Vugt RM, van Jaarsveld CH, Hofman DM, HeldersPJ, Bijlsma JW. Patterns of disease progression in the rheumatoid wrist: a long-term followup. J Rheumatol. 1999; 26: 1467-73.

3. Doets HC, Bierman BT, von Soesbergen RM. Synovectomy of the rheumatoid knee does not prevent deterioration. 7-year follow-up of
83 cases. Acta Orthop Scand. 1989; 60: 523-5.

4. Masada K, Hashimoto H, Yasuda M. Radiographic changes after
resection of the distal ulna in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2002; 36: 300-4.

5. Borisch N, Haussmann P. Radiolunate arthrodesis in the rheumatoid wrist: a retrospective clinical and radiological long-term follow-up. J Hand Surg. 2002; 27B: 61-72.

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C100094i_Slide1.jpg Fig. 1. RM (A [Izquierda]) y Rx prequirúrgica (B [Derecha]) que muestran una grave destrucción articular.
C100094i_ARTRODESIS MUNECA.jpg Fig. 2. Rx posquirúrgica en la que se aprecia la artrodesis con placa AO.

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