- Tobillo y pie -
(C100093)

Luxación subastragalina: a propósito de un caso

Marta Almenara Fernández
M. Gómez Masdeu, R. Ovidiu Moldovan, N. Arriaga De la Huerta

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

G. González Lucena

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 45 años de edad que fue atendido en el Servicio de Urgencias tras sufrir una caída casual por escaleras. Como antecedentes personales, padecía un trastorno esquizoafectivo e hipertensión arterial. 

Examen Físico

Presentaba dolor e impotencia funcional en el tobillo y el pie derechos, así como una gran deformidad en el retropié. El pie se encontraba en flexión plantar, supinación y aducción, y protruía el astrágalo en la parte dorsolateral del pie. No se asociaban lesiones cutáneas ni neurovasculares (fig. 1A). 

Pruebas Complementarias

• Rx simple anteroposterior (AP) y lateral de tobillo.

• Rx simple AP y oblicua de pie.
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de luxación subastragalina (LSA) de tobillo derecho y, por tanto, luxación astrágalo-calcánea y astrágalo-escafoidea, asociada a una fractura del margen posteromedial del astrágalo y de la base del quinto metatarsiano (figs. 1B y 2A). 

Tratamiento

Se realizó una reducción cerrada de la luxación, con control radiológico y neurovascular posteriores satisfactorios. Se inmovilizó con una botina de yeso, y se realizó una TC de control de tobillo y pie para descartar lesiones asociadas a la altura de las superficies articulares; se observó una correcta reducción de la luxación y se confirmó la presencia de las lesiones halladas en la Rx simple, sin evidencia de compromiso articular (fig. 2B). 

Evolución

Se mantuvo la inmovilización con yeso y se permitió la deambulación en descarga durante 6 semanas sin complicaciones, tras lo cual el paciente inició la carga parcial de forma progresiva y tratamiento rehabilitador para restaurar el balance articular del tobillo, con buena evolución clínica. En el último control, a los 8 meses de evolución, el paciente presentaba un balance articular completo, con consolidación radiológica de las fracturas y molestias ocasionales a la altura de la articulación subastragalina durante la deambulación por terreno irregular. 

Discusión

La LSA es una entidad infrecuente y el mecanismo lesional suele ser un traumatismo de alta energía o un accidente deportivo. Su clasificación se basa en la dirección del desplazamiento del pie en relación con el astrágalo; la medial es la más frecuente.

Además del estudio con Rx simple, es recomendable realizar una TC para descartar una afectación articular o lesiones óseas asociadas. El tratamiento consiste en la reducción cerrada urgente, bajo sedación. El 8% de las LSA mediales y el 15% de las laterales precisan reducción abierta, debido a la interposición de fragmentos óseos y/o partes blandas.

Existen controversias en cuanto al periodo de inmovilización. De Lee y Curtis1 recomiendan 3 semanas ante LSA aisladas. Sin embargo, Zimmer y Johnson2 describen inestabilidad subastragalina hasta en el 62,5% de los casos tratados con periodos cortos de inmovilización, por lo que recomiendan un mínimo de 6-8 semanas. El 50-64% de las LSA mediales y el 90% de las laterales se asocian a fracturas, lo que condiciona un peor pronóstico. Las más frecuentes son las lesiones osteocondrales, seguidas de las de cabeza y cola astragalina, las maleolares y las de la base del quinto metatarsiano.

Entre las complicaciones se encuentran la artrosis postraumática (57,9-100%), la necrosis avascular astragalina (3,3%) y la necrosis cutánea, entre otras. El tratamiento conservador es el de elección ante una LSA aislada. Sin embargo, es imprescindible evaluar lesiones asociadas que requieran un tratamiento quirúrgico adicional y condicionen el pronóstico.

Bibliografía

1. DeLee J, Curtis R. Subtalar dislocation of the foot. J Bone Joint Surg. 1982; 64A: 433-7.

?2. Zimmer TJ, Johnson KA. Subtalar dislocations. ?Clin Orthop Relat Res. 1989; 238: 190-4.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100093i_1.jpg Fig. 1. A. Imagen clínica de la deformidad en el tobillo y pie derechos. B. Rx simple anteroposterior de tobillo.
C100093i_2.jpg Fig. 2. A. Rx simple lateral de tobillo. B. Imagen coronal de la TC de tobillo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4