- Hombro y codo -
(C100092)

Inestabilidad de codo en paciente dependiente de andador

Rosa Ana Pérez Giner
Mora Pascual, Revert Suay, Maruenda García-Peñuela

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA (*). Alzira (VALENCIA)

Supervisión

Aguilella Fernández

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 32 años de edad, afecta de marcha atáxica secundaria a una malformación arteriovenosa, que precisa andador para poder deambular. La paciente sufrió una caída espontánea, con luxación posterior de su codo izquierdo. Desde entonces es incapaz de usar el andador porque nota que se le sale el codo izquierdo cada vez que se apoya. Acude en repetidas ocasiones a Servicios de Urgencias de varios hospitales, sin que se aprecie ninguna lesión objetivable cuando es examinada. La paciente es remitida a consultas externas de nuestro servicio 5 meses después del traumatismo inicial.

Examen Físico

La paciente acude en silla de ruedas por incapacidad de deambular con andador. El aspecto y la movilidad del codo izquierdo son normales. Ante la sospecha de una inestabilidad posterolateral del codo, se efectúan maniobras de provocación1,2 (compresión axial, valgo e hipersupinación con el codo en 20º de flexión), que son positivas. Se decide documentar el diagnóstico clínico mediante una exploración bajo escopia.

Pruebas Complementarias

- Rx simples: no se aprecian alteraciones.

- Exploración dinámica radiológica con intensificador de imágenes: se comprueba la inestabilidad del codo izquierdo, con moderada subluxación posterior de la cabeza radial al efectuar las mencionadas maniobras de provocación.
 

Diagnóstico

Inestabilidad rotatoria posterolateral postraumática del codo izquierdo.

Tratamiento

Se indica tratamiento quirúrgico con el objetivo de reconstruir el ligamento cúbito-humeral lateral del codo, siguiendo la técnica descrita por O´Driscoll y Morrey1, que utiliza injerto del tendón palmar menor (PM) para la reconstrucción ligamentosa.

Se utiliza el abordaje de Kocher, ampliado proximalmente, para acceder al ligamento colateral dañado, que se observa sin solución de continuidad, aunque incompetente. Se efectúan dos perforaciones en cúbito, en la base del ligamento anular y en la cresta del supinador, para crear el túnel óseo distal de la plastia. A continuación, se determina proximalmente el centro de rotación en el epicóndilo, con la ayuda de una sutura (fig. 1A). Una vez localizado éste, se perfora un túnel en el epicódilo y se introduce el injerto de PM. Los ajustes de la tensión final de la plastia son efectuados mediante puntos de sutura adicionales en el injerto (fig. 1B).

La extremidad es inmovilizada mediante una férula braquiopalmar en máxima pronación durante 3 semanas.
 

Evolución

Dada la dependencia que tiene la paciente de la carga en su codo para poder deambular, se opta por un protocolo postoperatorio de mayor protección de la plastia. A las 3 semanas de la cirugía, se retira la férula y se coloca una ortesis articulada de codo con un tope de extensión a -40º. A las 6 semanas, se reduce el tope a -25º y se autoriza la deambulación con andador, siempre con la ortesis puesta. La paciente utiliza la ortesis durante 3 meses y, posteriormente, se le permite la movilización libre del codo.

En la revisión efectuada a los 6 meses, la paciente refiere una evolución satisfactoria. No ha vuelto a tener episodios de inestabilidad, deambula con andador y la movilidad del codo izquierdo es completa (fig. 2).
 

Discusión

El codo es la articulación que con más frecuencia presenta luxaciones en los niños y la segunda en los adultos, tras el hombro. En cuanto a las luxaciones recurrentes, son de muy baja frecuencia en la práctica clínica, siendo la inestabilidad posterolateral de codo la más habitual3. La causa anatómica reside en la lesión del ligamento colateral lateral. Este complejo ligamentoso está constituido por cuatro fascículos: ligamento anular, colateral radial, colateral accesorio lateral y lateral cubital. Este último es el más importante y el que se reconstruye. Es de reciente descripción y su reparación anatómica está obteniendo buenos resultados clínicos.

Lo más frecuente es un origen traumático, aunque también existe un pequeño porcentaje donde la causa es yatrógena, debido a la lesión directa del ligamento lateral cubital durante abordajes quirúrgicos. En cuanto a la exploración, existen pruebas que reproducen el mecanismo de luxación/subluxación: con el brazo en extensión de -20º, forzando el valgo, al tiempo que se efectúa una hipersupinación y una compresión axial.

La técnica quirúrgica requiere una detallada ejecución, y es fundamental conseguir la isometría de la plastia. Para ello, es necesario localizar el centro de rotación del codo en el epicóndilo, y se debe modificar tantas veces como sea necesario la posición de la aguja guía antes de efectuar el túnel óseo. La tensión definitiva se logra dando puntos entre los fascículos de la plastia, mientras se coloca el codo a 40º de flexión y se fuerza la pronación.

El manejo postoperatorio consiste en el protocolo citado previamente. El tiempo de inmovilización final dependerá de diversos factores como la laxitud del paciente, la robustez de la reparación, la previa inmovilización, etc. Complicaciones como una rotura de la plastia o una laxitud excesiva son poco frecuentes.

Por último, cabe destacar que los resultados clínicos obtenidos con la reconstrucción del ligamento colateral lateral cubital habitualmente son buenos. Osborne y Cotteriel publican el resultado de ocho pacientes con 4 años de seguimiento sin obtener recurrencias1. Sanchez-Sotelo et al. realizan la reconstrucción del colateral lateral en 42 pacientes. El 60% no refieren dolor ni episodios de inestabilidad y el 40% presentan disminución del rango de movilidad, el cual está relacionado con cirugías previas en el codo4. Nestor et al. también realizan esta reconstrucción en tres pacientes, con resultado satisfactorio5.

Bibliografía

1. O´Driscoll SW, Morrey BF. Surgical reconstruction of the lateral collateral ligament. En: Thompson RB Jr, editor. Morrey BF. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Elbow. 2.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 249-63.

2. Lee ML, Rosenwasseer MP. Chronic elbow instability. En: Rosenwasser MP, Strauch RJ, editores. The Orthopedic Clinics of North America. Elbow Trauma and Reconstruction. Filadelfia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 81-9.

3. Azan MQ, Iraqui AA, Syed A, Abbas M. Posterolateral rotatory instability of elbow: an uncommon entity. Indian J Orthop. 2008; 42: 355-6.

4. Sánchez-Sotelo J. Lateral collateral ligament insufficiency. En: Morrey BF, Sánchez-Sotelo J, editores. The elbow and its disorders. 4.ª ed. Filadelfia: Saunders Elsevier; 2009. p. 669.

5. Nestor BJ, O'Driscoll SW, Morrey BF. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg (Am). 1992; 74: 1235-41. 

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C100092i_1.jpg Fig. 1. A. Imagen intraoperatoria, buscando el punto de isometría mediante una sutura. B. Detalle de la plastia de reconstrucción una vez ajustada la tensión.
C100092i_2.jpg Fig. 2. Movilidad completa del codo a los 6 meses de la intervención.

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