- Cadera y muslo -
(C100091)

Fractura periprotésica de cadera tras tratamiento prolongado con bifosfonatos

Marc Aguilar Garcia
Gargallo Margarit, Barrera Ochoa, Méndez Ojeda

Traumatologia
HOSPITALS VALL D'HEBRON. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Carrera Calderer

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 80 años de edad con antecedentes de dislipidemia, osteoporosis en tratamiento con risedronato semanal, hipertensión esencial primaria, obesidad y asma. Fue intervenida quirúrgicamente en 1992 y se coloco una prótesis total de cadera no cementada. En 1999 fue intervenida de nuevo para revisar el componente acetabular por aflojamiento aséptico y desgaste del polietileno.

Después de permanecer asintomática más de 10 años, la paciente presentó dolor en la cara lateral del muslo y precisaba un bastón para deambular. Fue estudiada mediante Rx, en las que se evidenciaba una fractura incompleta de la cortical externa en el segmento distal del vástago de la prótesis; se decidió realizar tratamiento conservador mediante teriparatida, suplementos de calcio y descarga de la extremidad. A los 3 meses, la paciente acudió a consulta por presentar un aumento del dolor e impotencia funcional de la extremidad.

Examen Físico

A la exploración, se observaron dolor a la palpación en la zona lateral del muslo desde trocánter mayor hasta tercio medio del fémur e impotencia funcional de la cadera, con movilización pasiva dolorosa. La paciente no presentaba ningún signo de déficit váscular ni neurológico distal.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior (AP) y de perfil de la cadera: fractura simple transversa en la zona distal del vástago femoral (fig. 1), correspondiente a la zona 3 de Gruen.

Diagnóstico

Fractura periprotésica de cadera a la altura del fémur por insuficiencia de la cortical lateral.

Tratamiento

Dados el tipo de fractura y el fracaso del tratamiento conservador, se decidió intervenir quirúrgicamente mediante una ostetomía ampliada del trocánter y el recambio del componente femoral por un vástago largo con doble encerrojado distal (fig. 2).

Evolución

La evolución fue favorable y la paciente pudo iniciar rehabilitación que fue bien tolerada por parte de la paciente. Fue dada de alta a los 11 días de la intervención. En los primeros 2 meses de control en consultas externas no ha presentado ninguna complicación.

Discusión

Actualmente los bifosfonatos continúan siendo el tratamiento estándar de la osteoporosis.

En la última década se ha descrito la aparición de una serie de fracturas consideradas atípicas por su localización y apariencia radiológica, y que no cumplen un perfil clásico de características osteoporóticas. Las mismas suelen aparecer en pacientes tratados de forma crónica con bifosfonatos con una duración media de tratamiento de 7 años.

El sustento fisiopatológico de dicha complicación se basa en que el tratamiento prolongado con antirresortivos óseos reduce el recambio óseo con un aumento global de la mineralización del mismo y, como resultado, se obtiene una estructura ósea muy homogénea; se ha constatado que ésta tiene un mayor riesgo de fractura en comparación con una estructura de características más heterogéneas. Un menor recambio óseo favorece, a su vez, un aumento en la acumulación de microfracturas, ya que éstas no son debidamente reparadas, debilitando así la resistencia del hueso.

Sin embargo, esta causa no se considera motivo de alarma y que justifique la retirada del tratamiento en pacientes con osteoporosis, dado que la incidencia de estas fracturas es de alrededor de 1 caso por cada 1.000 pacientes al año. Con estos valores extremadamente bajos de incidencia, la relación riesgo-beneficio de estos fármacos no se ve afectada.

Estudios aleatorizados defienden su uso en pacientes con artroplastia, ya que han demostrado que el tratamiento con bifosfonatos es efectivo en la disminución de la resorción ósea alrededor de un vástago no cementado, al obtener un mayor índice de densidad mineral ósea. También se ha propuesto esta terapia como método para reducir la osteólisis periprotésica inducida por partículas de polietileno por su acción inhibitoria sobre la actividad de los osteoclastos y el consiguiente aflojamiento del implante.

Recientes estudios endocrinológicos sugieren que en pacientes con riesgo moderado de fractura se podría suspender el tratamiento a los 5 años de iniciarlo, siempre y cuando la densidad mineral ósea se mantenga estable. En pacientes con un mayor riesgo de fractura y que han seguido tratamiento durante más de 10 años, es posible recomendar unas "vacaciones terapéuticas" durante un periodo de 1-2 años. 

Pese a que, en la actualidad, sólo existen cuatro casos descritos de esta patología en la bibliografía, es preciso realizar un seguimiento de los pacientes que sean portadores de una artroplastia y que sigan de manera prolongada un tratamiento con bifosfonatos, ya que es esperable que, en los próximos años, se produzca un aumento de la incidencia de casos con fractura como la descrita en nuestro paciente.

Bibliografía

1. Caeiro-Reya JR, Etxebarria-Foronda I, Mesa-Ramos M. Fracturas atípicas relacionadas con el uso prolongado de bifosfonatos. Estado de la situación. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2011; 55: 392-404.

2. Curtin BM, Fehring TK. Biphosphonate fractures as a cause of painful total hip arthroplasty. Orthopedics. 2011; 34: e939-44.

3. Sayed-Noor AS, Sjödén GO. Case reports: two femoral insufficiency fractures after long-term alendronate therapy. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467: 1921-6.

4. Sköldenberg OG, Salemyr MO, Bodén HS, Ahl TE, Adolphson PY. The effect of weekly risedronate on periprosthetic bone resorption following total hip arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 1857-64.

5. Suratwala SJ, Cho SK, van Raalte JJ, Park SH, Seo SW, Chang SS, Gardner TR, Lee FY. Enhancement of periprosthetic bone quality with topical hydroxyapatite-bisphosphonate composite. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2189-96.

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C100091i_Figura 1.jpg Fig. 1. Fractura simple transversa en la zona distal del vástago femoral.
C100091i_Figura 2.jpg Fig. 2. Componente femoral con vástago largo encerrojado.

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