- Cadera y muslo -
(C100091)

Isquemia aguda y parálisis en revisión de prótesis total de cadera (PTC)

Belén García Medrano
F. Del Canto Iglesias, M. . Brotat Rodríguez, R. Hernández Ramajo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clínico Universitario. Valladolid (Valladolid)

Supervisión

L. García Flórez

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 80 años que ingresa en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología  procedente de otro centro por presentar cianosis y livideces de la extremidad inferior derecha de diez días de evolución. Antecedente de cirugía de cadera derecha por coxartrosis (en tres ocasiones en el plazo de un año), las dos últimas por protrusión de cotilo protésico. Aporta un informe del Servicio de Traumatología que describe secuelas neurovasculares, con sección del tronco del nervio ciático y probable lesión de la arteria femoral, en relación con la última revisión protésica.  Al ingreso asocia infección protésica por Staphyilococcus aureus meticilín resistente, tratado con rifampicina.

Antecedentes: no alergias conocidas. Talasemia minor. Ulcus duodenal. TBC pulmonar curada espontáneamente. Cáncer de vejiga tratado con RTU, quimiotearpia y radioterapia, con posterior gangrena de Fournier. Ex fumador.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presenta una extremidad inferior derecha en rotación externa, fría, cianótica y con livideces generalizadas, así como emisión de líquido serohemático por la cicatriz de la herida quirúrgica.

Impotencia funcional, pérdida de fuerza y sensibilidad en la extremidad inferior izquierda e imposibilidad para la flexión dorsal del pie (fig.1).

Pruebas Complementarias

- Analítica: hemoglobina de 7,6 g7dl, con hematocrito de 24%.        Leucocitosis de 17.000 leucocitos/mm3 (88% neutrófilos).

- Radiografía de cadera derecha: aflojamiento PTC, con protrusión del cotilo y anillo de reconstrucción en la pelvis.

- Doppler: pulso y flujo iliofemoral derecho con ausencia de flujos distales. Trifásico por encima de la ingle, bifásico por debajo.

- TC abdómino-pélvica sin contraste: la porción más proximal de la arteria femoral común presenta flujo filiforme y probable trombosis con recanalización a través de ramas colaterales. Distalmente, presenta múltiples placas ateromatosas calcificadas y previo a la salida de la arteria femoral superficial, es visible una estenosis significativa. Femoral superficial y profunda derechas permeables con placas ateromatosas calcificadas, aunque de menor calibre que las contralaterales. Fracturas localizadas en el ilíaco derecho y la cabeza femoral (fig. 2).

Diagnóstico

Isquemia aguda de la extremidad inferior derecha de diez días de evolución.

Infección de prótesis total de cadera derecha por Staphylococcus aureus meticilín resistente.

Lesión crítica del tronco del nervio ciático derecho.

Tratamiento

Retirada de la prótesis de cadera. Desarticulación de la extremidad inferior derecha.

Evolución

El muñón presenta un aspecto favorable al alta, con normalización analítica tras la aseptización quirúrgica y el tratamiento con linezolid.

Discusión

Las complicaciones iatrógenas neurovasculares en la  PTC son tan excepcionales como graves (frecuencia del 0,2 al 0,3%). Se estudia su relación con factores de riesgo como: diabetes mellitus, hipertensión, anemia, malignidad, patología tiroidea, neuropatía hereditaria o la revisión quirúrgica.

Etiológicamente, lo más frecuente es la tracción excesiva (al exponer el acetábulo en el abordaje posterior). Otras causas son: compresión, elongación, laceración, quemadura térmica por acción del cemento, práctica anestésica o uso creciente de heparina profiláctica perioperatoria (en relación con los hematomas extra e intraneurales).

En las lesiones nerviosas se ha constatado una discrepancia entre el defecto funcional y neurológico residual.

Es importante recordar ciertas medidas preventivas durante el proceso de la artroplastia: 1. buen conocimiento de la anatomía quirúrgica; 2. identificar los elementos neurovasculares en el campo y aportarles cobertura muscular; 3.limitar las maniobras de tracción y luxación articular excesivas; 4.colocar correctamente los retractores, controlando las estructuras compresibles; 5.restringir la monitorización neurofisiológica a pacientes de alto riesgo (casos donde se ha demostrado su eficacia).

Siempre es necesaria una exploración postquirúrgica para detectar signos de alarma, como son la palidez, ausencia de pulso, hematoma, debilidad, parestesias y, sobre todo, dolor excesivo. Su hallazgo obliga a realizar una revisión quirúrgica urgente.

Bibliografía

1. Feugier P, Fessy MH, Carret JP, Fischer LP, Chevalier JM. Total hip arthroplasty. Risk factors and prevention of iatrogenic vascular complications. Annales de Chirurgie (Paris). 1999; 53: 127-35.

2. García Pont J, Blanch-Falp J, Coll-Colell R, Rosell-Abaurrea F. Infección de prótesis articulares: estudio prospectivo en 5 hospitales de Cataluña. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006; 24: 157-61.

3. Jabłoński M, Gorzelak M, Turzańska K, Pojasek S. Modified Swanson's hip replacement-intraoperative complications and learning curve of the procedure. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska. 2009; 74: 5-8.

4 Patel A, Calfee RP, Plante M, Fischer SA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg (Br). 2008; 90-B: 1401-6.

5. Pulido L, Parvizi J, Macgibeny M, Sharkey  PF.  In hospital complications after total joint arthroplasty. Journal of Arthroplasty. 2008; 23: 139-45.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100091i_Foto 1.jpg Exploración de la extremidad inferior derecha.
C100091i_1.png Radiografía anteroposterior y corte TC de cadera derecha.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8