- Osteoporosis -
(C100088)

Fractura de estrés de tibia proximal en rodilla artrósica

Pablo Javier Sierra Madrid
Batres Cid, García López, Chivato Vivanco

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTURIAS. Alcalá de Henares (MADRID)

Supervisión

Benito Martín

Facultativo

Historia clínica

Anamnesis

Acude al servicio de Urgencias de nuestro hospital una mujer de 76 años con dolor súbito e intenso en rodilla derecha. La paciente no refiere antecedentes de traumatismo previo y siente dolor repentino al terminar de dar un paso cuando daba un paseo. Presenta antecedentes de hipertensión, osteoporosis e insuficiencia renal crónica. Es una paciente en seguimiento por nuestro servicio por dolor de larga evolución en esa rodilla que es diagnosticada de gonartrosis con un eje mecánico de 14º de varo.

Examen Físico

Presenta tumefacción en la rodilla derecha con impotencia funcional de la misma. El dolor a la palpación es más intenso en la tibia proximal, donde presenta un importante hematoma. La sensibilidad y los pulsos distales están conservados. No presenta dolor rotuliano o en el fémur distal y es difícil valorar los meniscos o ligamentos laterales por el dolor.

Pruebas Complementarias

Se deciden hacer radiografías de todo el miembro inferior. Las pruebas radiológicas muestran una fractura metafisaria de tibia proximal extrarticular. Tras la alineación de la fractura y la inmovilización, el foco de fractura no presenta deformidad en varo o valgo en el plano coronal, sin tener en cuenta la deformidad en varo previa de la articulación. Todo el miembro muestra gran osteopenia, con un descenso generalizado de la densidad ósea.

Diagnóstico

Las pruebas de imagen muestran una fractura inusual de metáfisis proximal de tibia. El mecanismo atraumático de la lesión y la osteoporosis previa diagnosticada (es una paciente con insuficiencia renal y, por tanto, tiene alteraciones en el control del calcio) nos hacen pensar en una fractura de estrés. La malalineación previa de la articulación ejerce fuerzas de compresión y tensión desiguales en el platillo tibial, el cual posee una calidad ósea deficiente, que da como resultado el mencionado cuadro clínico.

Tratamiento

Se decide iniciar un tratamiento conservador con férula inguinopédica primero y luego ortesis en extensión como inmovilización inicial. A las 6 semanas se permite iniciar el movimiento articular activo y a los 3 meses se permite la carga coincidiendo con los primeros signos de consolidación radiológica. Tras realizar rehabilitación, la paciente presenta un balance articular de -5º de extensión y 110º de flexión. Presenta dolor en ambas interlíneas y molestias en el foco de fractura sin apreciarse crepitación o movilidad en el mismo. Las radiografías en carga muestran un eje de 7º de varo debido a deformidad en la articulación y no en el foco de fractura, con el consiguiente pinzamiento medial (fig. 1). 

Al año de la fractura se decide implantar una prótesis de rodilla estabilizada posterior con componente tibial cementado y con vástago y componente femoral cementado. Se realiza balance ligamentoso adecuado y no se hace osteotomía ni se añade material de osteosíntesis alguno en el foco de fractura.

Evolución

A los catorce meses de la artroplastia, y dos años tras la fractura, la paciente se encuentra satisfecha con un balance articular de -5º de extensión y 100º de flexión. No refiere inestabilidad ni se aprecia movilidad en el foco de fractura. Clínicamente, la deformidad en varo parece haberse corregido. Las radiografías muestran un eje mecánico de 0º y callo óseo alrededor del foco de fractura.

Discusión

Las fracturas de estrés de tibia proximal son fracturas poco frecuentes que ocurren en personas con malalineación del eje mecánico y osteoporosis o enfermedades que supongan una osteopenia ósea destacable. La obesidad o el sobrepeso también suelen estar presentes. Por todo ello, al contrario que las fracturas de estrés en otra localizaciones, son fracturas propias de la sexta o séptima décadas de la vida.

Se han tratado de clasificar de varias maneras, siendo constante entre los autores la división entre fracturas intra y extrarticulares. La forma de presentación en los pacientes suele ser de dos maneras. Un dolor agudo, súbito e impotencia funcional para la movilidad y el apoyo o bien un dolor moderado y constante que dura semanas antes de consultar por ello. Lo que suele ser característico es que ocurren en el tercio proximal y conllevan un aumento de la deformidad previa que tenía el eje del miembro.

La radiología no sólo informa sobre la localización (extra o intrarticular) sino también del tiempo de evolución. Se puede ver un trazo de fractura agudo sin signos de consolidación como en este caso, o bien en los casos de dolor de larga evolución se aprecia ya callo óseo como se ve en fracturas de estrés en otras localizaciones. La tomografía ayuda a definir el tipo de fractura así como el grado de consolidación y la RM es importante sobre todo en fracturas intraarticulares, para definir la vascularización o viabilidad de los fragmentos,

Lo que caracteriza a este tipo de lesiones son las distintas posibilidades de tratamiento. En primer lugar, podríamos diferenciar autores que proponen un tratamiento conservador de forma inicial y luego proceder a la artroplastia (suelen ser pacientes con artrosis previa) o los cirujanos que proponen una artroplastia de forma primaria, corrigiendo en el mismo acto los déficit de alineación previos o producidos por la fractura. Cada vez son más los que se unen a esta última opción de tratamiento por dos motivos: son fracturas de difícil consolidación si no hay un eje de carga aceptable o no se evita la rigidez que produce la inmovilización prolongada. En nuestro caso, debido a la buena alineación de la fractura y a un riguroso seguimiento, conseguimos la consolidación evitando problemas de rigidez previos a la artroplastia.

A la hora del tratamiento en fracturas extrarticulares suele ser constante la elección de una prótesis estabilizada posterior así como añadir un vástago a la tibia para ganar en estabilidad tanto del implante como de la fractura. La secuencia de gestos quirúrgicos suele ser hacer el corte de fémur distal, ir al foco de fractura para refrescarlo si hay consolidación y mala alineación y proceder luego al fresado controlado con Rx a través de los dos fragmentos de la fractura. La osteotomía de peroné se reserva en caso de no poder conseguir una correcta alineación de la tibia.

En el caso de fracturas intrarticulares, se utilizan injertos o suplementos según el tamaño y viabilidad de los fragmentos.

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100088i_Imagen1.jpg Figura 1: fractura metafisaria de 4 meses evolución
C100088i_Imagen2.jpg Figura 2. Rx 3 meses después de artroplastia

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