- Rodilla -
(C100087)

Fractura de la eminencia tibial en el adulto. Tratamiento artroscópico

Andres Paul Borja Jara

COT
HOSPITAL TXAGORRITXU. Vitoria-Gasteiz (ÁLAVA)

Supervisión

Molano Muñoz

Medico Adjunto. Unidad de Rodilla y Hombro

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 37 años de edad que acude a Urgencias tras sufrir un accidente de tráfico y presentar, como consecuencia del mismo, dolor e impotencia funcional de la rodilla izquierda. 

Examen Físico

En la exploración inicial del paciente, éste estaba consciente y orientado, no se evidenció ningún déficit neurológico y presentaba, en su rodilla izquierda, un importante derrame articular, un balance articular con actitud de flexo antiálgica de -10º e imposibilidad de flexión por el dolor; la valoración de los ligamentos colaterales se vio dificultada por el dolor. 

Pruebas Complementarias

- Analítica: normal.

- Rx anteroposterior, lateral y oblicuas de la rodilla izquierda: fractura de la eminencia tibial de tipo IIIA, con fractura no desplazada del platillo externo de la meseta tibial (fig. 1).

- RM: confirma la presencia de una fractura por arrancamiento de la eminencia tibial con la inserción del ligamento cruzado anterior conservada y un esguince moderado del mismo.

Diagnóstico

Fractura de la eminencia tibial de tipo IIIA y fractura no desplazada del platillo externo de la meseta tibial.
 

Tratamiento

Se realizó una artrocentesis evacuatoria y se procedió a la inmovilización con una férula posterior, además de iniciar el protocolo prequirúrgico de rutina, periodo en el cual el paciente permaneció ingresado.

Posteriormente, como tratamiento definitivo, se realizó la reducción de la fractura con control artroscópico (fig. 2A) y se procedió a la estabilización de la misma con dos tornillos reabsorbibles. La osteosíntesis se reforzó con dos suturas fuertes irreabsorbibles que fijaban la eminencia tibial. La fractura no desplazada del platillo externo de la meseta tibial fue tratada de forma conservadora.

Las Rx de control posquirúrgicas fueron satisfactorias (fig. 2B), pues en ellas pudo apreciarse la reducción de la fractura.

Evolución

La rehabilitación comenzó inmediatamente después de la intervención, con ejercicios isométricos para fortalecer el cuádriceps. La rodilla se mantuvo en extensión completa con una ortesis durante 1 semana. No se permitió la carga en las 4 semanas siguientes a la cirugía; al cabo de este tiempo se autorizó realizar una flexión máxima de hasta 90º y de hasta 120º a las 6 semanas. El paciente presentó un déficit de extensión de 5-10º en los primeros 2 meses, el cual fue solucionándose progresivamente con las sesiones de rehabilitación.

A los 6 meses de producirse la fractura, el paciente consiguió un balance articular de 0-130º sin dolor importante y comenzó a reincorporarse a su actividad laboral previa.

Discusión

La fractura de la eminencia tibial fue descrita por primera vez en 1875 por Poncet en un estudio post mórtem1-2. Esta lesión es relativamente infrecuente, con una incidencia de aproximadamente 3 casos por cada 100.000 habitantes y año3-4. Al ser el sitio de inserción del ligamento cruzado anterior, este tipo de lesión puede ir asociada a una deficiencia del mismo. La lesión de meniscos o de ligamentos colaterales también es frecuente4.

En 1959, Meyer y McKeever realizaron una clasificación en tres tipos en función del desplazamiento del fragmento tibial: tipo I, fractura con mínimo desplazamiento o sin él; tipo II, fractura con desplazamiento parcial con elevación del tercio anterior del fragmento, y tipo III, subdividido a su vez en A, fractura con desplazamiento total del fragmento óseo de su lecho fracturario, y B, fractura con desplazamiento total y rotación del fragmento. En 1977, Zaricznyj modificó esta clasificación al añadir un cuarto tipo, el cual es descrito como un fragmento desplazado y conminuto1,2,5.

Las fracturas de la eminencia tibial en el adulto habitualmente se producen tras caídas o accidentes de tráfico y deportivos, en la gran mayoría de los casos mediante un mecanismo de hiperextensión3-5.

Resulta controvertido establecer cuál es el mejor método de tratamiento de esta lesión. La pérdida del balance articular se ha observado en diferentes estudios en el 10% al 53% de los pacientes tras someterse a tratamiento quirúrgico3.

Actualmente, se cree que el abordaje no quirúrgico mediante inmovilización de la rodilla en extensión se debe reservar para las fracturas de tipo I. Los tipos II, III y IV suelen ser tratados de forma quirúrgica1-5. El objetivo de la cirugía es conseguir la reducción de la fractura en una posición lo más anatómica posible y la estabilización de la misma. Esto se puede realizar mediante cirugía abierta o, de una forma menos invasiva, mediante artroscopia. El método de estabilización más utilizado es la fijación, ya sea con tornillos irrebsorbibles o absorbibles, grapas, o suturas absorbibles o no absorbibles1-5. Las fracturas de tipos II y III deberían ser tratados por artroscopia, en la medida de lo posible, mientras que las de tipo IV suelen ser tratadas mediante cirugía abierta, aunque la vía artroscópica también es factible1-3,5.

Las técnicas artroscópicas presentan claras ventajas frente a las técnicas de artrotomía, entre las cuales podemos mencionar las siguientes: movilización precoz, menor tiempo quirúrgico y menor daño de tejidos circundantes1,4,5; la reducción con tornillos y la colocación de suturas son las más utilizadas en este tipo de lesión5.

La mayoría de los estudios2-4 han encontrado que los pacientes con este tipo de fracturas pueden desarrollar un déficit de extensión residual, el cual puede remitir con rehabilitación. Otras complicaciones son la inestabilidad de la rodilla por lesión-alargamiento del ligamento cruzado anterior, hipercrecimiento de la eminencia intercondílea (aunque esta complicación es más frecuente en adolescentes) o dolor en la práctica deportiva3,5.

Bibliografía

1. Huang TW, Hsu KY, Cheng CY, Chen LH, Wang CJ, Chan YS, Chen WJ. Arthroscopic suture fixation of tibial eminence avulsion fractures. Arthroscopic. 2008; 24: 1232-8.

2. Hunter R, Willis J. Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence: technique and outcome. Arthroscopic. 2004; 20: 113-21.

3. Donald K, Urch S, Freeman H. Outcomes after arthroscopic excision of the bony prominence in the treatment of tibial spine avulsion fractures. Arthroscopic. 2011; 27: 784-91.

4. Aderinto J, Walmsley P, Keating J. Fractures of the tibial spine: Epidemiology and outcome. Knee. 2008; 15: 164-7.

5. Ru-Yu P, Jui-Jung Y, Jen-Huei Ch, Hsain-Chung Sh, Leou-Chyr L, Yu-Tung L. Clinical outcome of arthroscopic fixation of anterior tibial eminence avulsion fractures in skeletally mature patients: a comparison of suture and screw fixation technique. J Trauma. 2012; 72: 88-93.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100087i_Fig 1.png Fig. 1. A. Rx anteroposterior de la rodilla izquierda obtenida en el Servicio de Urgencias en la que se aprecia la fractura de la eminencia tibial de tipo IIIA, con desplazamiento de 7 mm. B. Rx lateral de la rodilla izquierd obtenida en el Servicio de Urgencias donde se observa la fractura de la eminencia tibial de tipo IIIA.
C100087i_Fig 2.png Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria en la que se aprecia la fractura de la espina tibial de tipo IIIA. B. Rx anteroposterior de la rodilla izquierda posquirúrgica en la que se observa la reducción de la fractura.

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