- Artrosis -
(C100087)

Grave deformidad en varo bilateral de rodillas corregida con artroplastia total no constreñida

Hector Jose Figueiredo Gonzalez
P. ARAGONÉS MASA, M. GONZÁLEZ MURILLO, S. M. MOTA BLANCO

Cirugia ortopedica y traumatologia
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE. Getafe (MADRID)

Supervisión

I. USOZ IRAOLA

Jefe de Sección Ortopedia del Adulto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 77 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo 2 y anemia ferropénica, que fue derivada a la consulta de Ortopedia del Adulto por presentar gonalgia bilateral de tipo mecánico, de moderada a fuerte intensidad, de 10 años de evolución y con marcada desviación del eje anatómico, que limitaba sus actividades básicas de la vida diaria (según refería la impedía salir de casa desde hacía aproximadamente 1 año).

Examen Físico

A la inspección, la paciente presentaba un eje clínico varo en decúbito que se acentuaba con la bipedestación. El flexo de las rodillas derecha e izquierda era de 25º y 15º, respectivamente, y el rando articular, de 25-90º en la primera y de 15-95º en la segunda. Las pruebas de compresión patelar, del cepillo y Zholen fueron positivas (+++). Por último, se evidenciaron bostezos en la rodillas, de grado II al estrés en varo en la derecha y de grado I en la izquierda.

Pruebas Complementarias

• Rx anterioposteriores y laterales en carga de ambas rodillas: artrosis tricompartimental grave, y gran defecto óseo de la meseta tibial medial y posterior; no se observa defecto óseo femoral; existen numerosos cuerpos libres a nivel suprapatelar e intraarticular; el eje varo es grave.

• Tele-Rx de miembros inferiores: varo grave, y eje femorotibial derecho de 30º e izquierdo de 28º.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de gonartrosis tricompartimental y varo grave bilateral.

Tratamiento

La paciente fue intervenida quirúrgicamente mediante:

• Artroplastia total de la rodilla derecha en un primer tiempo.

• Prótesis Zimmer® tipo Nex Gen PS vs LCCK.

• Exposición tibial e identificación del defecto por hundimiento en el platillo tibial medial y posterior de más de 5 mm.

• Osteotomía tibial con guía de hemicuña de 26º y femoral a 7º de valgo, con balance de las partes blandas; a continuación, reseccion del osteófito medial.

• Liberación del ligamento colateral medial (LCM) superficial y parcial de pata de ganso,y de la cápsula posterior, resección de los osteófitos posteriores y equilibrado correcto con espaciador de 14 mm.

• Implantación de una prótesis PS con hemicuña medial de 26º.

 

A los 2 meses de la primera intervención, se procedió a la cirugía de la rodilla izquierda:

• Implantación de prótesis Zimmer® tipo Nex Gen PS vs LCCK mediante técnica estándar de artroplastia total de rodilla (ATR), con exposición del tibial y del defecto del platillo tibial medial menor de 5 mm.

• Injerto óseo autólogo en el platillo medial fijado con AK.

• Osteotomía femoral a 7º, balance de las partes blandas, liberación de la cápsula posterior, reseccion del osteófito medial, liberación del LCM superficial y equilibrado correcto con prueba de 12 mm.

• Implantación de una prótesis PS estándar.

Evolución

En la ATR derecha se transfundieron 250 ml de recuperador, y dos concentrados de hematíes. Con Kinetec se consiguieron 0-40º el primer dia, y 0-90º a los 5 días de postoperatorio. Se observó la limitación para la deambulación por discrepancia. Se administró eritropoyetina.

En la intervención de la rodila izquierda realizada 2 meses después de la anterior ATR, se transfundieron 100 ml de recuperador y dos concentrados de hematíes. Con Kinetec se alcanzó el rango 0-90º a los 4 días del postoperatorio.

Al cabo de 1 año se alcanzó un rango de movimiento de de 5-90º en la rodilla derecha y de 0º-90º en la izquierda. La paciente permanece asintomática.

Discusión

La deformidad en varo grave (>20º) supone un reto en la ATR debido a problemas como la pérdida ósea en el compartimiento medial, la excesiva contractura del LCM y la laxitud de los elementos laterales. Los defectos óseos a la altura del platillo tibial deben ser tratados con reconstrucción con injerto autólogo si son menores o con suplementos metálicos si son mayores1,2, lo que ha demostrado una mejoría clínica medida con el Knee Society Score (KSS)2. En cuanto al balance de las partes blandas, debe ser corregido con el uso de espaciadores laminares, de bloque o tensores, además de diferentes métodos, como el control de la rotación del componente femoral, la resección de los osteófitos medial y posterior, la liberación de las partes blandas (por ejemplo, ligamento colateral superficial, pata de ganso y cápsula posteromedial)3.

Si comparamos los diferentes grados de varo preoperatorios y el balance de partes blandas intraoperatoria, sólo existe diferencia en la laxitud lateral de 5º aproximadamente en todo el recorrido articular en pacientes con más de 20º de varo preoperatorio, lo que es completamente asumible si se logra un alineamiento satisfactorio de la extremidad4. En términos de supervivencia, resultados clínicos y tasa de complicaciones entre el varo leve y el grave, no hay diferencias con el uso de prótesis estabilizadas posteriores modernas.

La ATR constreñida se reserva para los casos de inestabilidad coronal que no logren un balance adecuado con la PS5.

Bibliografía

1. Lee BS, Lee SJ, Kim JM, Lee DH, Cha EJ, Bin SI. No impact of severe varus deformity on clinical outcome after posterior stabilized total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011; 19(6): 960-6.

2. Markuszewski J, ?apaj ?, Kokoszka P, Wierusz-Koz?owska M. Total knee replacement in joints with severe varus and bone deficiency. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2010; 75(6): 375-9.

3. Mihalko WM, Saleh KJ, Krackow KA, Whiteside LA. Soft-tissue balancing during total knee arthroplasty in the varus knee. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 766-74.

4. Matsumoto T, Muratsu H, Kubo S, Matsushita T, Kurosaka M, Kuroda R. The influence of preoperative deformity on intraoperative soft tissue balance in posterior-stabilized total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2011 Feb 24.

5. Morgan H, Battista V, Leopold SS. Constraint in primary total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13(8): 515-24.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100087i_RADIOGRAFIAS02.jpg Fig. 1. Tele-Rx preoperatoria que muestra varo de 30º (A) y de 28º (B).
C100087i_radiografia 2.jpg Fig. 2. Tele-Rx postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4