- Cadera y muslo -
(C100086)

Luxación inveterada de artroplastia total de cadera por movilización de vástago cementado

Pablo Andrés Cano
Jiménez Fernández, Pascual López, Rodríguez Rohr

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

Cerván de la Haba

Tutora de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 74 años de edad, portadora de artroplastia total de cadera derecha, que acude a Urgencias tras presentar un dolor súbito inguinal e impotencia funcional de cadera. Refiere haber sentido dicho dolor con flexión forzada de la cadera al calzarse. Ha sido intervenida 27 días antes de forma programada por una artrosis grave de la cadera derecha de larga evolución, que no mejoraba con tratamiento conservador; se le realizó una artroplastia total de cadera de tipo Éxeter (Stryker, Howmedica Osteonics, Berks, Reino Unido) con un componente acetabular cementado Éxeter (low profile de 48 mm) y uno femoral cementado Exeter (offset de 37,5mm, tamaño 0, cuello estándar) con una cabeza metálica de 28 mm. La cirugía se realizó sin incidencias mediante un abordaje lateral a la cadera según Hardinge con anestesia intradural. La paciente recibió profilaxis antibiótica intraoperatoria y antitrombótica postoperatoria según los protocolos establecidos en nuestro servicio. Evolucionó favorablemente y fue dada de alta a los 7 días de la intervención. La evolución a los 15 días de la cirugía fue buena, con deambulación asistida y herida correcta.

Como otros antecedentes, la paciente presentaba hipertensión arterial controladada y dislipidemia.

Examen Físico

A su llegada, la paciente presenta intenso dolor inguinal con impotencia funcional del miembro inferior derecho con actitud acortada y en rotación externa. La exploración neurovascular es normal.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior de la pelvis: luxación anterosuperior de la prótesis total de cadera con ambos componentes normoposicionados pero luxados (fig. 1A).

Diagnóstico

Luxación aguda de artroplastia total de cadera.

Tratamiento

De urgencia, se procedió, bajo anestesia general, a reducción cerrada y control bajo intensificador de imágenes. La maniobra realizada fue tracción axial, flexión y rotaciones de la cadera afecta (maniobra de Allis). Tras tres intentos, al cuarto se aprecian chasquido, recuperación de la longitud normal del miembro inferior y rotación neutra de la cadera. Sin embargo, en el control bajo intensificador de imágenes, se observa una movilización del componente femoral (fig. 1B) con salida del vástago del canal femoral, lo cual no se apreciaba en la Rx inicial de la luxación. Ante el diagnóstico de movilización de vástago femoral cementado, se decide diferir a la mañana siguiente el tratamiento definitivo. Se coloca una tracción blanda en el miembro inferior derecho y se instaura analgesia parenteral.

A la mañana siguiente la paciente es intervenida bajo anestesia general. Se practica una reducción abierta mediante abordaje de la cadera por la incisión previa. Se comprueba la movilización del componente femora, que sale en sus dos tercios proximales, con estabilidad del componente acetabular. Se retira el vástago, se comprueba la integridad del manto de cemento del canal femoral, se realizan lavado de la prótesis, toma de muestras para cultivo, colocación del mismo implante y reducción, comprobando la estabilidad protésica.

Evolución

La paciente evoluciona bien y es dada de alta a los 3 días. A los 17 días presenta un nuevo episodio de luxación aguda de la prótesis tras flexión forzada de cadera con componentes protésicos normoposicionados (fig. 2A) que precisa de reducción cerrada de urgencia bajo anestesia general, con resultado satisfactorio (fig. 2B). Hasta los 3 meses permaneció con una ortésis de abducción con extensión libre y flexión limitada a 90º y carga progresiva asistida.

A los 15 meses de la cirugía, no ha vuelto a sufrir ningún episodio de luxación; camina sola, sin dolor, y está satisfecha con la intervención.

Discusión

La luxación de una prótesis de cadera es una complicación relativamente frecuente con tasas de hasta el 5% tras una artroplastia total primaria de cadera. La mayoría de las luxaciones se resuelven satisfactoriamente de forma cerrada; las irreductibles son muy raras. Algunas causas descritas son falsos aneurismas, atrapamiento del tendón del iliopsoas o la interposición de un rosario de antibiótico, de la cápsula articular o incluso de cemento1.

La movilización de un vástago cementado durante un intento de reducción cerrada es una complicación muy poco frecuente; hasta ahora sólo se han registrad cuatro casos1 y, por tanto, el tratamiento sigue siendo controvertido. Algunos autores asocian este hecho a una excesiva fuerza en las maniobras de reducción, por lo que recomiendan la reducción bajo anestesia general y utilizar intensificador de imágenes en el quirófano2.

Aunque algún autor, basándose en estudios in vitro3, ha tratado esta complicación mediante una reducción abierta, con aplicación de cemento en el hombro de la prótesis, otros han realizado una nueva cementación e, incluso, una artroplastia de resección1.

El fundamento de la prótesis pulida y cementada Éxeter se basa en el principio del deslizamiento cónico, por el cual se produce un hundimiento y una migración distal, con creación de cargas de compresión radial como principal fuerza4, a diferencia de las fuerzas de cizallamiento de los vástagos no pulidos5; además, en los vástagos pulidos no se integra el cemento, lo que, teóricamente, posibilita la movilización y la salida del vástago durante los intentos de reducción cerrada.

En nuestro caso, la técnica realizada (reducción abierta y recolocación del mismo vástago) parece no tener respaldo en la literatura médica, pero, debido a la buena evolución de la paciente, en la que apareció una segunda luxación que no comprometió la estabilidad conseguida con la recolocación previa y la aplicación del fundamento de la prótesis pulida cementada, consideramos que el tratamiento realizado es una opción válida que requiere una mayor observación de la evolución y la realización de nuevos estudios antes de considerarla una alternativa a otras técnicas más agresivas.

Bibliografía

1. Haq RU, Park KS, Yang HK, Lee KB, Yoon TR. Displacement of a cemented femoral stem during attempted closed reduction of a dislocated total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010; 25: 658.e11-5.

2. Pai VS. Dislocation of a polished femoral stem following a cemented total hip arthroplasty: a report of 2 cases. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005; 13: 73-5.

3. Subramanian KN, Temple AJ, Evans S, John A. Pull-out strength of a polished tapered stem is improved by placing bone cement over the shoulder of the implant. J Arthroplasty. 2009; 24: 139-43.

4. Shen G. Femoral stem fixation. An engineering interpretation of the longterm outcome of Charnley and Exeter stems. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80: 754-6.

5. Should total hip arthroplasty femoral components be designed to subside? A radiostereometric analysis of the Charnley elite and Exeter stems. J Arthroplasty. 2001; 16: 598-606. 

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C100086i_imagen1.jpg Fig. 1. A. Luxación aguda de prótesis total de cadera. B. Escopia; se observa la salida del vástago femoral.
C100086i_imagen2.jpg Fig. 2. A. Luxación aguda de prótesis total de cadera. B. Rx de control a los 12 meses de la cirugía.

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