- Mano y muñeca -
(C100086)

Muñeca dolorosa de larga evolución en paciente joven

Jesús Manso Perez-Cosio
A. Alfonso Fernández, S. García Gonzalez, C. Garcés Zarzalejo

Cirugia Ortopedica y Traumatologia
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA. Santander (CANTABRIA)

Supervisión

M. Sanchez Crespo

Facultativo Especialista de Área. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 35 años de edad, trabajador de la construcción, que acudió a nuestras consulltas por presentar dolor en la muñeca izquierda. No constan antecedentes médicos de interés, salvo, según refiere tras una detallada anamnesis, un esguince en la muñeca izquierda "mal curado" en la adolescencia, que le provocó dolor persistente y progresivo aunque tolerable, pero que en los últimos meses se ha acrecentando, lo que le ha dificultado su actividad laboral.
 

Examen Físico

A la exploración, el paciente presentaba un rango de movilidad a la flexoextensión menor en la muñeca dolorosa (98º) en comparación con la sana (140º). La pronosupinación era simétrica, completa y no dolorosa. Se observó dolor a la palpación sobre la tabaquera anatómica y la estiloides radial. La maniobra de Watson fue dolorosa, con crepitación. Las exploraciones del radio y cúbito distales y vasculonerviosa fueron normales.
 

Pruebas Complementarias

•  Rx de muñeca en dos proyecciones: presencia de una seudoartrosis del escafoides de tercio proximal, con signos de artrosis a nivel estiloescafoideo. Destaca la presencia de una gran imagen quística intraósea que afectaba a todo el hueso grande (fig. 1).

•  RM con contraste paramagnético (solicitada con el fin de evaluar la vascularización del escafoides): presencia de un ganglión intraóseo que afecta a todo el hueso grande, que sólo respeta las corticales y que confirma la presencia de una seudoartrosis del tercio proximal del escafoides y de la muñeca con colapso avanzado en pseudoartrosis del escafoides (SNAC, del inglés scaphoid nonunion advanced collapse) de tipo 1. El polo proximal del escafoides presenta isquemia (fig. 2).

Diagnóstico

El paciente fue diagnosticado de seudoartrosis del tercio proximal del escafoides con necrosis del polo proximal, muñeca con SNAC de tipo 1 más ganglión intraóseo en el hueso grande.

Tratamiento

A la hora de plantear el tratamiento, nos propusimos dos objetivos claros y diferenciados. Planteamos, por una parte, un procedimiento de salvamento del hueso escafoides mediante la interposición de un injerto óseo vascularizado dorsal tipo Zaindemberg y una estiloidectomía asociada, y por otra, el curetaje del hueso grande y el relleno con autoinjerto de cresta iliaca.

Evolución

En la evolución posterior, observamos el relleno óseo del hueso grande pero el fracaso en la consolidación del escafoides, con persistencia del dolor y de la rigidez de la muñeca (fig. 1). Se planteó al paciente la realización de un último procedimiento de rescate, consistente en una artodesis a cuatro esquinas; aún se está pendiente de tomar la decisión realizarla.

Discusión

La seudoartrosis del escafoides suele tener una historia típica como la de nuestro paciente, antecedente de un trauma previo en el cual pasa desapercibida la fractura, ésta no consolida y evoluciona hacia la seudoartrosis, lo que provoca un colapso avanzado del carpo tipo SNAC. Esto se complica, a su vez, con la presencia de necrosis del polo proximal del escafoides, frecuente en fracturas en esta zona, y que dificulta y disminuye la frecuencia de éxito de los procesos de salvamento. Este caso presenta particular interés por la presencia de una lesión a la altura del hueso grande (ganglión intraóseo masivo), ya que éste es clave a la hora de plantear intervenciones de salvamento (artrodesis a cuatro esquinas, carpectomía proximal) en el caso de fracasar la consolidación del escafoides. Los injertos óseos vascularizados dorsales, como el de Zaindemberg, están indicados en casos de seudoartrosis del polo proximal con necrosis de éste. La frecuencia de éxitos con su uso es menor a la de los volares, ya que éstos se utilizan para lesiones del tercio medio y, normalmente, el hueso tiene mejor viabilidad. En nuestro caso, ha sido vital el éxito en la curación del hueso grande, pues no ha permitido ofertar una intervención de rescate, como es la artrodesis a cuatro esquinas, en la cual la salud del hueso grande es fundamental.

Bibliografía

1. Barton NJ. The late consequences of scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br. 2004; 86: 626.

2. García-Elias M, Geissler WB. Inestabilidad del carpo. En: Green DP, editor. Green´s Operative Hand Surgery. Madrid: Marbán Libros; 2007. p. 535-604.

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C100086i_Figura 1.png Fig. 2. RM en T1 y T2 en la que podemos observar el foco de seudoartrosis del escafoides y el ganglión intraóseo del hueso grande.
C100086i_Figura 2.png Fig. 1. A. Rx simple donde se aprecia el foco de seudoartrosis, el pinzamiento estilorradial y una gran radiolucencia en el hueso grande. B. Imagen meses después de la cirugía; persiste la seudoartrosis, pero existe un adecuado relleno óseo del hueso grande.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4