- Ortopedia infantil -
(C100085)

Síndrome compartimental de la mano por mordedura de víbora en niño

Radu-Ovidiu Moldovan Moldovan
L. Natera Cisneros, S. Baerreiter, N. Ibáñez Aparició

Traumatologia
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

C. Lamas Gómez

Médico Adjunto. Tutora de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad que, mientras estaba de colonias, sufrió la mordedura de una víbora en el pulgar izquierdo. Llegó a nuestro centro a las 7 h del incidente. No constaban alergias ni antecedentes patológicos de interés. Por anamnesis, no se consiguió identificar el tipo de víbora. Tras la mordedura no se hizo succión, no se promovió el sangrado del área ni se realizó cualquier otro intento de limitar la diseminación sistémica del veneno. Tampoco se había administrado antiveneno u otro tipo de medicación. 

Examen Físico

Al examen físico, destacaban dolor, tumefacción y eritema en la eminencia tenar, en el índice y en el pulgar. En el dorso del pulgar, se apreciaban los dos puntos de entrada de la mordedura (fig. 1A). El paciente estaba hemodinámicamente estable y afebril.

Pruebas Complementarias

• Analítica: normal, con reactantes de fase aguda normales. No se apreciaron alteraciones hematológicas, de coagulación, coagulación intravascular diseminada (CID), fibrinólisis, hemólisis ni insuficiencia renal.

• Rx de mano: sin lesiones óseas agudas.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de mordedura de víbora sin afectación sistémica.

Tratamiento

Se inició tratamiento con el antiinflamatorio no esteroideo (AINE) meropenem, antihistamínicos y se administró vacuna antitetánica (VAT). Ante la falta de signos y síntomas de afectación sistémica, se decidió no administrar el suero antiofídico. También se tomó la medida de dibujar los límites del edema, para tener un seguimiento estricto de la evolución. 

Evolución

El paciente se mantuvo bajo observación estricta y monitorización de las constantes vitales y de los parámetros analíticos.

A las 23 h postadmisión, la tumefacción había alcanzado la muñeca y abarcaba todos los dedos y la mano (fig. 1B). El niño desarrolló importante dolor, parestesias y entumecimiento de la mano. Los dedos habían adoptado una posición en semiflexión, y los intentos activos y pasivos de extensión aumentaban de manera notable el dolor. Se apreció una adenopatía axilar dolorosa de unos 3 x 4 cm. Se diagnósticó de un síndrome compartimental de la mano, y se realizaron fasciotomías y liberación de los compartimentos interóseos volares y dorsales, así como del compartimento aductor del pulgar mediante dos incisiones dorsales intermetacarpianas (fig. 2A). Los compartimentos tenar e hipotenar se desbridaron mediante otras dos incisiones volares (fig. 2B). Se dejaron drenajes tipo Penrose y se inmovilizó la mano en elevación. Las incisiones se cerraron con puntos de aproximación evitando la tensión. Tras el desbridamiento, los síntomas locales remitieron de manera progresiva. Las heridas se cerraron sin necesidad de otros procedimientos. A los 6 meses, el niño había recuperado completamente la movilidad y la sensibilidad de la extremidad.

Discusión

Las mordeduras de víboras son excepcionales en nuestro medio, pero suponen un riesgo vital importante cuando están asociadas a comorbilidades o edades extremas. Su manejo debe ser precoz, con monitorización estricta del paciente y control de las complicaciones locales y sistémicas. En España hay tres tipos de víboras venenosas: Vípera aspis, Seoanei y Lataste. Los efectos principales del veneno son: proteolítico, coagulante/anticoagulante y hemolítico, en función de la especie y de la dosis inoculada1.

En la actualidad, se desestima el manejo inmediato mediante succión del veneno o la realización de heridas locales. El manejo intrahospitalario consiste en medidas de soporte sistémicas, antihistamínicos y AINE (evitando el ácido acetilsalicílico, ya que aumenta el riesgo de sangrado). La administración de corticoides es controvertida. Es importante el uso de la VAT y de antibióticos con cobertura de gramnegativos y de anaerobios, por tratarse de heridas tetanígenas y potencialmente infecciosas (Clostridium perfringens y tetanii, E. coli, Pseudomonas, Salmonella, Bacteroides, etc.). En caso de hemólisis importante o CID, se pueden emplear hemotransfusiones o derivados sanguíneos. El uso del antídoto es controvertido por sus posibles reacciones anafilácticas, pero en caso de afectación sistémica hay consenso en utilizarlo, incluso si han pasado más de 24 h de la inoculación. Los síntomas locales se tratan de forma conservadora, si bien en algunos casos puede ser necesario el desbridamiento y las fasciotomías3.
 

Bibliografía

1. González D. Contribución to the clinical and epidemiological aspects of snake bites in Spain. Period Biol. 1978; 80: 135-9.

2. Landa J, Muñoz-Bernal JA. Picaduras y mordeduras. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J, editores. Tratado de Urgencias en Pediatría. Madrid: Ergón; 2005. p. 696-706.

3. Cawrse NH, Inglefield CJ, Hayes C, Palmer JH. A snake in the clinical grass: late compartment syndrome in a child bitten by an adder. Br J Plastic Surg. 2002; 55: 434-5.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100085i_FIG 1.JPG Fig. 1. A. Los dos puntos de entrada de la mordedura en el dorso del pulgar. B. Evolución de la tumefacción a las 7, 16 y 23 h.
C100085i_FIG 2.JPG Fig. 2. A. Incisiones dorsales intermetacarpianas. B. Incisiones volares, y en las eminencias tenar y hipotenar.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4