- Tobillo y pie -
(C100085)

Dolor gemelar bilateral de inicio súbito

Jorge Ripalda Marín
I. Carbonel Bueno, S. Rebollo González, S. Aldabas Soriano

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (Zaragoza)

Supervisión

M. Malillos Torán

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 29 años que acude a Urgencias por dolor de inicio súbito en ambos talones e impotencia funcional para la deambulación normal tras sentir un chasquido y luego un intenso dolor en las regiones posteriores de sus tobillos cuando realizaba ejercicio físico.
Entre sus antecedentes personales únicamente destaca la práctica intensiva de gimnasia rítmica (es profesora y la lesión se ha producido mientras realizaba una demostración) y la administración, cuando tenía 21 años, de un fármaco derivado de la vitamina A (isotretinoína) durante nueve meses para el tratamiento del acné.

Examen Físico

La paciente presenta dolor a la palpación y tumefacción en la región de ambos tendones de Aquiles, con palpación de un defecto (“signo del hachazo”) justo por encima de la inserción de ambos. También incapacidad para flexión plantar de ambos tobillos. El balance articular pasivo de los dos tobillos es completo y no doloroso y maniobra de Thompson positiva. La exploración neurovascular de las extremidades inferiores es normal.

Pruebas Complementarias

- Las radiografías no muestran signos de lesión ósea aguda.

- El estudio ecográfico evidencia solución de continuidad bilateral en ambos tendones aquíleos.

Diagnóstico

Rotura aguda bilateral y simultánea de los tendones de Aquiles.

Tratamiento

Se interviene de forma urgente mediante abordaje posteromedial del tendón de Aquiles, en el que se aprecia una solución de continuidad que se repara mediante sutura término-terminal mediante técnica de Kessler con material irreabsorbible y puntos sueltos de refuerzo en las caras anterior y posterior con hilo reabsorbible (fig. 1).  También se sutura epitendón con puntos sueltos de material reabsorbible. Ambos tendones han sido intervenidos de igual manera. Se lleva a cabo biopsia tendinosa, que se informa como tejido tendinoso de características fisiológicas sin presencia de signos inflamatorios ni degenerativos. Se colocan dos drenajes aspirativos durante 36 horas y dos férulas posteriores cruropédicas con las rodillas en ligera flexión y los tobillos en equino. Se lleva a cabo profilaxis antibiótica preoperatoria y del tromboembolismo pulmonar.

Evolución

La paciente es dada de alta hospitalaria el segundo día tras la operación y con la necesidad de permanecer en descarga bilateral durante tres semanas.
En el seguimiento en consultas externas las heridas han evolucionado satisfactoriamente, se ha ido reduciendo paulatinamente equino de tobillos y se autoriza el apoyo con ayuda de bastones a las tres semanas de la intervención. Tras nueve meses desde la lesión, la paciente ha sido dada de alta con un balance articular y muscular completo (fig. 2) y ha comenzado a realizar ejercicio físico de nuevo.

Discusión

La rotura del tendón de Aquiles es la más frecuente dentro de los tendones de las extremidades inferiores, y es aproximadamente el 20% de lesiones de “grandes” tendones1. La rotura bilateral y simultánea es incluso más rara1. Enfermedadess crónicas como lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide tratadas con corticoides durante largos periodos y los individuos sanos que realizan actividades físicas parecen tener mayor predisposición a sufrir la rotura del tendón de Aquiles1. Se ha documentado la presencia de diversos problemas musculoesqueléticos y, de manera menos frecuente, también se han descrito casos de tendinitis aquílea relacionada con la administración de isotretinoína2,3, aunque no hemos encontrado casos de roturas agudas tendinosas en la literatura médica.

Los objetivos del tratamiento de la rotura aguda de un tendón de Aquiles son la recuperación de la longitud y de la tensión normal para reestablecer la fuerza y función del complejo tríceps sural. La literatura médica parece estar de acuerdo en tratar a los pacientes activos y con buen estado general mediante tratamiento quirúrgico para lograr estos objetivos4. Dentro del tratamiento quirúrgico, se distinguen los abordajes percutáneos y abiertos. Los abordajes abiertos permiten la evaluación completa de la lesión pero con mayores índices de dehiscencia de la herida e infección, que pueden minimizarse mediante el uso de técnicas quirúrgicas rigurosas y buen seguimiento de las pautas rehabilitadoras postquirúrgicas4,5.

Bibliografía

1. Habusta SF. Bilateral spontaneous rupture of the Achilles tendon. A rare traumatic injury. Clin Orthop. 1995; 320: 231-4.

2. Bottomley WW, Cunliffe WJ. Acute Achilles tendonitis following oral isotretinoin therapy for acne vulgaris. Clin Exp Dermatol. 1992; 17: 250-1.

3. Hernández Rodríguez I, Allegue F. Achilles and suprapatelar tendinitis due to isotretinoin. J Rheumatol. 1995; 22: 2009-10.

4. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute Achilles tendon ruptures: an institutional review of clinical outcomes. Injury. 2007; 38: 832-8. 

5. Shepard ME, Lindsey DP, Chou LB. Biomechanical testing of epitenon suture strenght in Achilles tendon repairs. Foot Ankle INT. 2007; 28: 1074-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100085_Figura 1.jpg Reparación del tendón de Aquiles izquierdo.
C100085_Figura 3.jpg Flexión plantar a los nueve meses tras la cirugía.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8