- Hombro y codo -
(C100084)

Tratamiento multidisciplinar en fractura de cuello de radio oculta

David García Aguilera
García Aguilera, Muniesa Herrero, Floria Arnal

Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL OBISPO POLANCO. Teruel (TERUEL)

Supervisión

Castro Sauras

Tutor de residentes y FEA

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 42 años de edad que es remitida al Servicio de Urgencias por persistencia del dolor en el codo izquierdo tras sufrir una caída casual 5 semanas antes. Fue diagnosticada de contusión de codo (fig. 1A) y tratada con vendaje compresivo. Como antecedente médico, la paciente presentaba hemocromatosis crónica.  

Examen Físico

 

Pruebas Complementarias

- Rx del codo: fractura del cuello radial izquierdo en evolución; valgo residual de 35º; angulación del cuello radial de 69º (fig. 1B).

  

Diagnóstico

Fractura del cuello radial izquierdo (tipo II de Mason) (en fase de consolidación)? y codo valgo postraumático.  

Tratamiento

Se procede a intervenir quirúrgicamente mediante una osteotomía varizante de la cabeza radial con cuña externa y osteosíntesis con placa e injerto procedente de la metáfisis proximal del cúbito ipsolateral (fig. 2A).  

Evolución

La paciente inicia rehabilitación en el postoperatorio inmediato, presentando pronación completa, supinación de 45º, flexión de 90º y extensión de 30º. No se producen complicaciones neurovasculares. Se realizan 16 sesiones de fisioterapia y electroterapia, y la paciente presenta una limitación moderada y dolor intenso, por lo que se solicita estudio mediante TC (fig. 2B), si que se evidencien datos significativos, a excepción de la osteosíntesis realizada. Ante el dolor intenso-moderado, se solicita la colaboración de la Unidad de Dolor, que prescribe opioides mayores por vía oral (hidromorfona en dosis de 4 mg/24 h y fentanilo transmucoso a razón de 200 µg) antes de las sesiones.? Ante la leve mejoría y la limitación que presentaba la paciente, se solicita la colaboración del Servicio de Anestesia para proceder a la movilización del codo bajo anestesia regional tras realizar el bloqueo infraclavicular. Se suspende la analgesia por catéter a causa de la extravasación del mismo.? En la Rx de control a los 6 meses se observa la resorción parcial del injerto.? El resultado a los 15 de meses de la intervención quirúrgica, del tratamiento oral con opioides mayores administrados antes de las sesiones intensiva y diaria de fisioterapia se obtiene un balance articular con flexión de 138º, extensión de -16, supinación de -10º y pronación completa.  

Discusión

Las fracturas del cuello del radio son frecuentes (20-30% de las localizadas a la altura del codo). Las de tipo II de Mason (fractura de cabeza o cuello con desplazamiento mayor de 2 mm que bloquea la pronosupinación) suponen un reto para el traumatólogo, debido a las características anatómicas (cabeza radial intraarticular y participación en movimientos de flexoextensión del codo) y a los resultados no siempre satisfactorios de la cirugía del codo.? El tratamiento dependerá de la edad del paciente, del número de fragmentos, del grado de desplazamiento, de la localización y de la presencia o no de lesiones asociadas (ligamentosas, fractura de coronoides, olécranon):

- Se optará por tratamiento conservador en las fracturas de tipo I de Mason no desplazadas que no presenten bloqueo mecánico a la pronosupinación. La evolución de este tipo de fracturas suele presentar déficit del balance articular a largo plazo.

- En el caso de las fracturas de tipo II de Mason (desplazamiento mayor de 2 mm, bloqueo a la pronosupinación con mínimo número y tamaño de fragmentos) está indicada la osteosíntesis: reducción abierta y fijación con miniplacas y tornillos de pequeños fragmentos.?

- En caso de gran conminución, se puede optar por dos opciones quirúrgicas: resección o artroplastia de la cabeza radial. La primera está indicada en fracturas que presentan una gran conminución, estabilidad ligamentosas, sin lesiones óseas asociadas y una actividad cotidiana no exigente de esfuerzos físicos.? Actualmente, la artroplastia es una opción en casos de conminución importante, ya que ofrece un mayor grado de neutralización y estabilidad articular.

En nuestro paciente se ha optado por realizar una osteotomía de corrección con injerto lateral en cuña y osteosíntesis con placa al tratarse de un valgo postraumático como consecuencia de una fractura desapercibida. Para evitar cometer errores diagnósticos, siempre que tengamos una posible fractura de cabeza o cuello radial deberemos prestar gran atención a una serie de signos radiológicos básicos. En la proyección lateral:?

- Línea radiocondílea: trazada a lo largo de diáfisis radial y que cruza a nivel condíleo. En caso negativo, podría tratarse de una luxación de la cabeza radial.?
- Signos almohadilla grasa.
- Edema perifracturario.?

En la proyección anteroposterior: 

- Ángulo de transporte: eje longitudinal del húmero y el del cúbito (fisiológico, 11º).
- ?Ángulo humeral y cubital: línea tangencial a los puntos distales de la tróclea y del cóndilo humeral, y los ejes longitudinales del húmero y del cúbito.?

En una proyección adicional:?

- Proyección de Jones en flexión máxima?
- Proyección capitelorradial en oblicua interna o externa de la coronoides. 

A pesar de estos signos radiológicos, a veces la fractura pasa desapercibida. En este caso, tuvimos que recurrir a un tratamiento multidisciplinar (Unidad de Dolor, anestesia, rehabilitación) para conseguir un balance articular con las mínimas limitaciones en el rango de movilidad.   

Bibliografía

1. King GJW. Radial head fractures. En: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW, editores. Green’s Operative Hand Surgery. 5.ª ed. Nueva York: Elsevier-Churchill Livingstone; 2005.

2. Mason M. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. British J Surg. 1954; 42-B: 123-32.

3. Rockwood. Fracturas en el adulto. Madrid: Marbán Libros; 2003.

4. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT). Manual de COT. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Paramericana; 2010.

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C100084i_Figura 1 definitva.jpg Fig. 1. Rx simple del codo izquierdo. A (Izquierda). Tras sufrir traumatismo. B (Derecha). A las 5 semanas del traumatismo.
C100084i_Figura 2 definitva.jpg Fig. 2. A (Izquierda). Rx simple de control posquirúrgico del codo izquierdo. B (Derecha). TC del codo izquierdo.

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