- Rodilla -
(C100083)

Reconstrucción monofascicular posterolateral del ligamento cruzado anterior

Pablo MENENDEZ MARTINEZ
M. Rojo Remírez, A. Mardomingo Alonso, A. Gómez Rice

COT
HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA SAN JOSÉ Y SANTA ADELA. Madrid (MADRID)

Supervisión

D. García-Germán Vázquez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 32 años de edad que presentaba un traumatismo indirecto en la rodilla derecha producido tras sufrir una caída casual con rotación. La evolución posterior fue buena, con mejoría del dolor, del rango de movilidad y de la ocupación articular, pero tras 7 meses de evolución no era capaz de retomar su actividad deportiva habitual. Rrefería molestias difusas y episodios de fallo en ejercicios que requerían el pivote de la rodilla. El paciente fue remitido a nuestro centro para realizar tratamiento definitivo. 

Examen Físico

A la exploración, no se observó ocupación en la rodilla, el rango de movilidad era normal y existía una leve hipotrofia cuadricipital. Estaba estable en varo-valgo. El eje mecánico era neutro. El signo de Lachman mostraba un leve aumento del recorrido, pero el tope era firme, con cajón anterior negativo. Se consigue un pivot shift  tras la relajación del paciente. No existía dolor en las interlíneas y la exploración meniscal fue negativa.

Pruebas Complementarias

• Rx de rodilla: sin lesiones óseas.

• RM: sin lesiones meniscales ni condrales. En los cortes sagitales se aprecia una continuidad del fascículo anteromedial (AM) del ligamento cruzado anterior (LCA) (fig. 1, izquierda), y en los coronales, una desinserción del fascículo posterolateral (PL) con aumento de señal en las secuencias T2 en la cara posteromedial del cóndilo femoral externo (fig. 1, derecha). Ausencia de edema óseo en la meseta tibial o en el cóndilo femoral externo. 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de rotura parcial del LCA a expensas del fascículo PL. 

Tratamiento

Se exploró al paciente en la mesa de quirófano bajo anestesia raquídea y se confirmó la exploración clínica previa. Se realizó una exploración artroscópica, que confirmó la sospecha de rotura del fascículo PL del LCA con integridad del fascículo AM con buena tensión (fig. 2, izquierda). Se llevó a cabo una ligamentoplastia aislada del fascículo PL con injerto autólogo de semitendinoso (fig. 2, derecha). 

Evolución

Se realizó una pauta normal postoperatoria de reconstrucción completa del LCA con carga parcial durante 4 semanas, rehabilitación progresiva e inicio de la actividad deportiva a los 6 meses. Al cabo de 1 año y 4 meses de seguimiento, el paciente presentaba un rango de movilidad completo y una rodilla estable. El paciente está satisfecho con el tratamiento y realiza su actividad deportiva habitual. 

Discusión

El LCA se compone de dos fascículos independientes: el AM y el PL. Éste se tensa en extensión y controla principalmente la estabilidad rotacional. El AM está tenso en todo el arco de movimiento. Ambos, AM y PL, contribuyen a la estabilidad anteroposterior. Las roturas parciales suponen el 10-21% de las lesiones del LCA; las lesiones del AM son más frecuentes1.

El diagnóstico es complejo y las pruebas de imagen son difíciles de interpretar, con una fiabilidad del 70-80%2. Es de enorme valor una correcta exploración de la estabilidad anteroposterior y rotacional de la rodilla. La inestabilidad rotacional con cajón y el signo de Lachman negativo orientarán el diagnóstico hacia una lesión del fascículo PL. La inestabilidad anteroposterior con pivot shift negativo harán sospechar una lesión del fascículo AM. Los pacientes con lesiones aisladas del PL refieren clínica de inestabilidad rotacional, y aquéllos con lesiones del AM, inestabilidad anteroposterior. La exploración artroscópica es fundamental para el diagnóstico.

La reconstrucción monofascicular, con preservación del fascículo integro, tiene como ventajas la persistencia de la propiocepción (gracias a los mecanorreceptores del fascículo remanente), el aumento en el aporte vascular y nervioso, que puede ayudar en el proceso de ligamentización de la plastia, y la mejora en la estabilidad, gracias al papel estabilizador del fascículo íntegro1-5. Algunos estudios comparativos han demostrado mejores resultados (estabilidad y propiocepción) con una reconstrucción parcial frente a una completa5.

Bibliografía

1. DeFranco MJ, Bach BR. A comprehensive review of partial anterior cruciate ligament tears. J Bone Joint Surg. 2009; 91: 198-208.

2. Yoon KH, Bae DK, Cho SM, Park SY, Lee JH. Standard anterior cruciate ligament reconstruction versus isolated single-bundle augmentation with hamstring autograft. Arthroscopy. 2009; 25: 1265-74.

3. Tjoumakaris FP, Bouncristiani A, Starman JS, Fu FH. Anterior cruciate ligament reconstruction of partial tears: Reconstructing one bundle. En: Prodromos. The anterior cruciate ligament. Reconstruction and basic science. Madrid: Saunders Elsevier; 2008. p. 470-6.

4. Siebold R, Fu FH. Assessment and augmentation of symptomatic anteromedial or posterolateral bundle tears of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2008; 24: 1289-98.

5. Ochi M, Adachi N, Deie M, Kanaya A. Anterior cruciate ligament augmentation procedure with a 1-incision technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction. Arthroscopy. 2006; 22: 463.e1-463.e5.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100083i_Picture1a1b.jpg Fig. 1. Izquierda. Plano sagital de RM en el que se aprecia la integridad del fascículo anteromedial. Derecha. Plano coronal de RM en el que se observa la rotura del fascículo posterolateral.
C100083i_foto2a2b.jpg Fig. 2. Izquierda. Imagen artroscópica con integridad del fascículo anteromedial (AM) con rotura del posterolateral (PL). Derecha. Reconstrucción aislada del fascículo PL con plastia de semitendinoso.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4