- Mano y muñeca -
(C100082)

Dolor y deformidad progresiva en radio distal

María Belén Barranco Fernández
Cartagena Roa, Herrera Mármol

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO NEUROTRAUMATOLÓGICO. Jaén (JAÉN)

Supervisión

Natividad Pedreño

Adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 14 años de edad que acudió a consulta de Ortopedia Infantil de nuestro centro por presentar dolor en la articulación radiocubital distal y deformidad progresiva en la muñeca derecha con desviación radial y protrusión del cúbito distal. Como único antecedente médico, a la edad de 7 años, la paciente sufrió una epifisiólisis del radio distal de grado II de Salter y Harris, que fue tratada de forma conservadora con reducción cerrada y yeso braquial (fig. 1A). Fue dada de alta al año de seguimiento sin que presentara deformidades, limitación de la movilidad ni dolor residual. 

Examen Físico

La paciente presenta deformidad a la altura de la muñeca derecha con desviación radial y dolor en la articulación radiocubital distal con leve inestabilidad en esa zona. Se observan una leve limitación a la flexoextensión y pronosupinación completa. No presenta alteraciones neurovasculares distales.  

Pruebas Complementarias

- Rx: epifisiodesis postraumática del radio distal derecho, con varianza cubital positiva (fig. 1B).

- RM: confirma el cierre fisario del radio distal derecho y la integridad del ligamento radiocubital distal.

Diagnóstico

Epifisiodesis postraumática del radio distal derecho. 

Tratamiento

Tras llevar a cabo el estudio preoperatorio, se procedió a realizar una osteotomía de alargamiento del radio en un tiempo quirúrgico, con aporte de injerto tricortical de la cresta iliaca y fijación con placa del radio distal de ángulo fijo y tornillos bloqueados a la placa. 

Evolución

El control radiográfico posquirúrgico fue satisfactorio. Se mantuvo la inmovilización con férula de yeso durante 1 mes. Después, la paciente inició tratamiento rehabilitador, con el que se consiguió la flexoextensión y la pronosupinación completas, y sin bloqueos a los 2 meses.

A los 6 meses se observaron la integración del injerto en radiografía y el balance articular completo (fig. 2A y 2B). Actualmente la paciente continúa en seguimiento por nuestro servicio.

Discusión

Las deformidades de la muñeca por cierre epifisario precoz (epifisiodesis) del radio distal se puede producir como secuela de traumatismos, tras infecciones, de forma congénita (enfermedad de Madelung) y por patologías de origen metabólico.

Con respecto a las causas traumáticas, el 1-7% de las epifisiolisis presentan deformidades por epifisiodesis, como consecuencia del traumatismo o del tratamiento de las mismas por múltiples perforaciones con agujas de Kirschner. También se ha descrito la existencia de dolor de muñeca en gimnastas adolescentes con cúbito plus, secundario a un cierre precoz de la físis del radio distal, probablemente secundario a traumatismos sobre el talón de la mano de forma repetida.

El diagnóstico clínico y radiológico suele realizarse al menos 6 meses después de que se produzca la lesión inicial. Sin embargo, con la RM pueden apreciarse alteraciones de forma más temprana. El riesgo de que se produzcan alteraciones del crecimiento aumenta en los casos con grave deformidad inicial, lesiones abiertas y manipulaciones repetidas o tardías, aunque también se han descrito lesiones fisarias graves tras fracturas no desplazadas.

El tratamiento depende del compromiso de la fisis, del potencial de crecimiento del niño y de la deformidad. El cierre casi completo de la fisis origina acortamiento y angulación del radio distal, que puede comprometer la función articular y originar dolor e inestabilidad.

Ante un paciente que presenta una epifisiodesis postraumática del radio distal, podemos plantear diversas técnicas quirúrgicas para corregir la deformidad clínica, como la osteotomía de alargamiento óseo, en uno o dos tiempos, el fijador externo y el acortamiento del cúbito con o sin epifisiodesis, técnicas que puede llevarse a cabo de forma aislada o combinada.

En nuestro caso, elegimos la técnica de osteotomía de alargamiento del radio en un tiempo quirúrgico, con aporte de injerto tricortical de la cresta iliaca y fijación con placa del radio distal de ángulo fijo y tornillos bloqueados a la placa, ya que nos permitía conseguir la corrección angular completa en un solo tiempo, sin necesidad de utilizar un fijador externo ni de la colaboración por parte del paciente y de los familiares; además, con ella evitamos alargar el tratamiento y el riesgo de que se produjeran las complicaciones asociadas al uso del fijador externo (infección de los pines, intolerancia por parte del paciente, callo de fractura débil).

Bibliografía

1. Herring JA, Tachdjan’s Pediatric Orthopaedics. 4.ª ed. Filadelfia: Saunders; 2008.

2. Prommersberger K-J, Lanz UB. Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach. Tech Hand Upper Extr Surg. 2004; 8: 70-7.

3. Waters PM, Bae DS, Montgomery KD. Surgical management of posttraumatic distal radial growth arrest in adolescents.J Pediatric Orthop. 2002; 22: 717-24.

4. Zehntner MK, Jakob RP, McGanity PL. Growth disturbance of the distal radial epiphysis after trauma: operative treatment by corrective radial osteotomy. J Pediatr Orthop. 1990; 10: 411-5.

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C100082i_epifiosilisis.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Fractura del radio distal derecho de SH de tipo II a los 7 años de edad. B. (Derecha) Epifisiodesis del radio distal derecho con acortamiento del radio distal y del cúbito plus.
C100082i_epifisiolisis2.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Control radiográfico en plano anteroposterior de la cirugía en el que se observan la integración del injerto y la corrección de la deformidad. B. (Derecha) Control radiográfico en plano lateral en el que se aprecian la buena corrección angular y la correcta integración del injerto.

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