- Pelvis y columna vertebral -
(C100081)

Paciente con dolor lumbar y desequilibrio sagital

CARMEN GASCON LOPEZ
A. Fernández Ansorena, P. Calafell Mas, R. Serrano Pastor

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL SON DURETA. Palma de Mallorca (ILLES BALEARS)

Supervisión

G. Ripoll Estela

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 42 años de edad que acudió a nuestra consulta por presentar dolor en la zona lumbar e incapacidad para mantenerse erguida.

La paciente trabajaba como peluquera, por lo que debía permanecer en bipedestación durante toda su jornada laboral.

Como antecedentes personales destacaba una intervención en otro centro por una espondilolistesis con una artrodesis lumbar a la altura de L5-S1 aproximadamente 20 años antes con una placa tipo Steffi.

La paciente había permanecido asintomática durante varios años, pero en 2008 inició un dolor lumbar incapacitante y fue diagnosticada de una protrusión discal L4-L5 en el mismo centro. Se realizó una artrodesis lumbar intersomática con un sistema PLIF con cilindros expansivos tipo Lifec, con importante resección del platillo superior de L5, laminectomía bilateral asociada y ausencia de estabilización posterior.

Examen Físico

La paciente acudió a nuestras consultas refiriendo dolor lumbar que cuantificó en 8/10 en la escala visual analógica (EVA). Además, presentaba una incapacidad para mantenerse erguida, necesidad de flexión de caderas y rodillas para poder mirar al frente, y dolor al intentar estirar el tronco y con las rotaciones (fig. 1A).

Pruebas Complementarias

• Estudio radiológico completo incluyendo Rx anteroposterior y lateral de columna lumbar, tele-Rx de columna lumbar y TC: inestabilidad a a la altura de los segmentos L4-L5, con un desequilibrio sagital asociado que cuantificamos con un índice sagital vertical (distancia entre la línea de plomada desde C7 hasta el platillo superior de S1) de 105 mm, cuando, en la literatura médica, la normalidad está considerada por debajo de 50 mm (fig. 1B).

Diagnóstico

Tras el estudio de las pruebas complementarias, se concluyó que la paciente sufría una inestabilidad L4-L5 asociada a un desequilibrio sagital de probable orígen yatrógeno.

Tratamiento

Para restablecer el eje vertical sagital, se decidió llevar a cabo dos osteotomías de Smith-Petersen a la altura de L1-L2 y L3-L4 asociadas a una artrodesis posterolateral de D11 hasta S1.

Se realizó la extracción de la placa de Steffi a la altura de L5-S1; sin embargo, se decidió no retirar el sistema PLIF por el riesgo quirúrgico que entrañaba.

Evolución

La paciente presentó un postoperatorio sin complicaciones. Se evidenció una restitución del índice sagital vertical hasta los 48 mm y una corrección clínica de la estática evidente (fig. 2).

Actualmente, tras 1 año de seguimiento, la paciente puede realizar sus actividades diarias con normalidad, el dolor ha disminuido a 2/10 en la EVA del dolor y se encuentra satisfecha con el resultado de la intervención quirúrgica.

Discusión

Las osteotomías vertebrales se utilizan en el tratamiento de la corrección de alteraciones del eje vertical sagital.

Las causas más frecuentes de este tipo de enferemedad son la discopatía degenerativa, las espondiloartropatías, en las que destaca la espondilitis anquilosante, y las alteraciones yatrógenas, como en el caso de distracción con barras de Harrington o hipolordosis tras una instrumentación lumbar.

Los pacientes que tienen una alteración del eje vertical refieren limitación para mantener la mirada al frente y dificultad en la deambulación, deben aumentar del gasto energético para mantener la estática y suelen asociar dolor en la región lumbar.

En el caso que presentamos, la paciente presentaba una alteración de la estática sagital debido a una listesis a la altura de L4-L5 que, presumiblemente, se produjo por la falta de estabilización en la artrodesis intersomática realizada a este nivel.

Revisamos la literatura médica sin encontrar casos similares al propuesto y optamos por la realizacion de dos osteotomías de Smith-Petersen para conseguir una realineación global de la estática de la paciente, que le suponía una incapacidad importante para realizar sus actividades diarias. Creemos que este tipo de osteotomías pueden ser una alternativa en el tratamiento de alteraciones del esqueleto axial graves como en el caso propuesto, aunque somos conscientes de que las indicaciones deben estar limitadas a casos concretos sin otra alternativa terapéutica.

Bibliografía

1. Gill JB, Levin A, Burd T, Longley M. Corrective osteotomies in spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2509-20.

2. Potter BK, Lenke LG, Kuklo TR. Prevention and management of iatrogenic flatback deformity. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 1793-808.

3. Schwab F, Patel A, Ungar B, Farcy JP, Lafage V. Adult spinal deformity- postoperative standing imbalance. Spine. 2010; 35: 2224-31.

4. Voos K, Boachie-Adjei O, Rawlins BA. Multiple vertebral osteotomies in the treatment of rigid adult spine deformities. Spine. 2001; 26: 526-33.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100081i_cc1.png Fig. 1. A. Fotografía en la que podemos observar la actitud que debía adoptar la paciente y que le dificultaba mantener la mirada al frente. B. Tele-Rx en la que se aprecia la importante alteración del eje vertical sagital.
C100081i_cc2.png Fig. 2. Izquierda. Fotografía en la que apreciamos la mejoría clínica y la restitución de la estática de la paciente. Derecha. Rx en la que se aprecia la corrección del eje axial gracias a las osteotomías de Smith-Petersen realizadas.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4