- Hombro y codo -
(C100080)

Asimetría torácica tras accidente de tráfico

Marta García López
Chivato Vivanco, Batres Cid, Sierra Madrid

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTURIAS. Alcalá de Henares (MADRID)

Supervisión

Pareja Esteban

Facultativo Especialista de Área C.O.T. Tutor de residentes.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 48 años de edad que presentó fractura del tercio medio de la clavícula derecha hace 1 año tras sufrir un accidente de motocicleta. Fue tratado de forma conservadora mediante vendaje en ocho durante 7 días. Desde entonces presenta dolor y deformidad del hombro derecho, por lo que acude a consultas externas de Traumatología. El dolor mejora parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos, pero interfiere en las actividades de la vida diaria. No presenta otra sintomatología acompañante.

Examen Físico

El paciente presenta deformidad importante de la clavícula derecha a la inspección y dolor a la palpación del tercio medio de la clavícula. No existen tumefacción ni signos inflamatorios locales. El balance articular es funcional, con abducción del hombro de 160º pero dolorosa a partir de los 30º. Las rotaciones interna y externa no están limitadas, pero son dolorosas en todo el arco de movimiento. La antepulsión del hombro es de 170º y dolorosa. No se observan inestabilidad articular ni alteraciones neurovasculares distales.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior de clavícula (fig. 1): fractura del tercio medio de la clavícula derecha con callo óseo y consolidación en mala posición; desplazamiento en sentido inferior y medial del segmento distal; acortamiento de la clavícula derecha de 2,32 cm respecto a la contralateral.

• TC del hombro derecho: alteración en la morfología que afecta al tercio medio de la clavícula en relación con una fractura previa. Existe una consolidación con deformidad de la misma, sin que se observe la línea de fractura.

Diagnóstico

Consolidación anómala de fractura del tercio medio de la clavícula derecha tratada de modo conservador.

Tratamiento

Se decide realizar tratamiento quirúrgico mediante abordaje anterosuperior de la clavícula derecha con el paciente en posición de silla de playa. Se realizan una osteotomía oblicua de deslizamiento de la clavícula para la corrección de la deformidad y, posteriormente, una osteosíntesis mediante placa anterior de clavícula de ocho orificios de tipo LC-DCP de Acumed®.

Evolución

El postoperatorio inmediato trascurre sin complicaciones, por lo que el paciente es dado de alta al día siguiente de la intervención quirúrgica con un cabestrillo de tipo sling. Es remitido al Servicio de Rehabilitación; se permite, desde el inicio, la realización de ejercicios activos de la muñeca y del codo. A las 2 semanas de la cirugía se retira el cabestrillo y se comienzan ejercicios autopasivos de hombro y activos de penduleo. A las 5 semanas, la Rx convencional muestra signos de consolidación y se comienzan los ejercicios activos de hombro derecho. A los 2 meses el paciente inicia ejercicios resistidos y de potenciación junto a la carga de más de 3 kg de peso. A los 5 meses de la cirugía, el balance articular del hombro derecho es completo, con una puntuación de 18/100 en el test funcional Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Actualmente el paciente es controlado en consultas externas de Traumatología mediante Rx convencionales (fig. 2). 

Discusión

Clásicamente, las fracturas de clavícula, una de las lesiones óseas más frecuentes (4-10% del total de fracturas del adulto), han sido tratadas de modo conservador con buenos resultados funcionales. Las fracturas desplazadas del tercio medio de la clavícula suelen cursar con cierto grado de acortamiento debido a las fuerzas opuestas que actúan sobre el hueso. El músculo esternocleidomastoideo desplaza el fragmento medial en sentido superior y posterior, mientras que el pectoral mayor, el deltoides y la fuerza de la gravedad desplazan el fragmento lateral en sentido inferior y anterior. Por este motivo, la consolidación anómala es un hallazgo frecuente en el seguimiento de las fracturas desplazadas del tercio medio de la clavícula tratadas de modo conservador. 

Sin embargo, a pesar de la ausencia de reducción anatómica, los resultados estéticos y funcionales del tratamiento conservador suelen ser excelentes. En la actualidad, varios estudios han retomado el interés sobre el tratamiento de este tipo de lesiones y han sugerido que la población de pacientes que no cuentan con el funcionamiento óptimo del hombro o de la extremidad después de sufrir este tipo de lesiones puede ser más elevada de lo pensado hasta la actualidad. Hill et al. publicaron que el acortamiento clavicular mayor de 2 cm se correlaciona con pobres resultados clínicos para el tratamiento conservador. 

Una vez establecida la deformidad, existen casos en los que el dolor incapacitante, las complicaciones mecánicas, la presencia de sintomatología neurológica o el descontento estético obligan a realizar el tratamiento quirúrgico de la consolidación anómala. La osteotomía oblicua de deslizamiento para la corrección de la deformidad con posterior osteosíntesis mediante placa anterior de clavícula permite restaurar la correcta anatomía clavicular. En casos seleccionados, esta técnica quirúrgica puede reducir la sintomatología mecánica y neurológica, así como mejorar la funcionalidad de la extremidad y los resultados estéticos. 

Bibliografía

1. Bosch U, Skutek M, Peters G, Tscherne H. Extension osteotomy in malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg. 1998; 7: 402-5.

2. Chan KY, Jupiter JB, Leffert RD, Marti R. Clavicle malunion. J Shoulder Elbow Surg. 1999; 8: 287-90. 

3. Hillen RJ, Eygendaal D. Corrective osteotomy after malunion of mid shaft fractures of the clavicle. Strat Traum Limb Recon. 2007; 2: 59-61. 

4. McKee M, Wild LM, Schemitsch EH. Midshaft malunions of the clavicle. J Bone Joint Surg. 2003; 85: 790-7.

5. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment. J Orthop Trauma. 1998; 12: 572-6.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100080i_Fig 1.png Fig. 1. Inspección clínica preoperatoria. Rx anteroposterior e imágenes de TC de la clavícula derecha al año de la fractura.
C100080i_Fig 2.png Fig. 2. Imágenes intraoperatorias en las que se visualizan la consolidación anómala de la clavícula y la posteriores osteotomía y osteosíntesis mediante placa. Rx anteroposterior de la clavícula e inspección clínica a los 5 meses de la cirugía.

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