- Tumores -
(C100080)

Dolor en rodilla de predominio nocturno en adolescente

Teresa del Olmo Hernández
P. García Medina, C. Justo Astorgano, C. Hernández Galera

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. Madrid (MADRID)

Supervisión

I. Sánchez del Campo Arriola

Jefe de Sección Ortopedia del Adulto

Historia clínica

Anamnesis

Niño de 15 años de edad que acudió en varias ocasiones al Servicio de Urgencias por presentar dolor en la rodilla izquierda de predominio nocturno y que empeoraba con la deambulación, sin encontrar hallazgos radiográficos patológicos. El dolor aumentaba de intensidad progresivamente; finalmente, el paciente presentaba febrícula y estado nauseoso asociado al cuadro clínico. Tras 3 meses de evolución se solicitó un estudio con RM, en la que se objetivó una lesión tumoral en la metáfisis proximal tibial interna. Tras los hallazgos, se comenzó un estudio de la extensión y se realizó una biopsia tumoral para filiar la lesión y determinar el tratamiento definitivo.

Examen Físico

A la exploración, en la rodilla izquierda no se evidenciaron tumefacción ni lesiones cutáneas. Existía dolor a la palpación en la mesesta tibial interna y en la cara anteromedial proximal de la tibia. El balance articular estaba conservado, pero era doloroso en últimos grados de la flexión. Las maniobras meniscales y el signo de Lachman fueron negativos. No se evidenciaron bostezos ni inestabilidad. La fuerza y la sensibilidad distales estaban conservadas.

Pruebas Complementarias

• RM de rodilla izquierda (17 de agosto de 2009): lesión ósea circunscrita a la metáfisis tibial y excéntrica que alcanza la epífisis pero respenta la interlínea articular; es isointensa en T1 y de aspecto heterogéneo, con áreas de hiperintensidad central en T2 (fig. 1).

• Gammagrafía ósea selectiva (24 de abril de 2009; realizada en dos fases): lesión moderadamente positiva en la fase intersticial y tardía sobre la metáfisis proximal de la tibia izquierda. No se observan lesiones óseas a distancia de características osteoblásticas.

• Anatomía Patológica de biopsia de hueso (25 de mayor de 2009): compatible con osteosarcoma; sugiere un tipo condroblástico.

• Biopsia de médula ósea: médula ósea sin infiltración tumoral.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de osteosarcoma condroblástico de la meseta tibial izquierda.

Tratamiento

Se inició tratamiento quimioterápico según el protocolo de la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP) de 2001, con primera fase de inducción con metotrexato.

Posteriormente, se intervino quirúrgicamente el día 8 de septiembre de 2009 mediante resección tumoral, manteniendo los bordes de resección, y prótesis tumoral de rodilla tipo OSS con sistema de fijación del componente tibial tipo Compress.

Según el protocolo, se continuó con la segunda fase del tratamiento: quimioterapia posquirúrgica, que el paciente toleró adecuadamente.

Evolución

La anatomía patológica de la pieza quirúrgica mostró (tibia proximal) un sarcoma osteogénico de alto grado con predominio de matriz condroide, necrosis posneoadyuvancia menor del 90% y bordes quirúrgicos sin afectación tumoral.

La herida quirúrgica evolucionó favorablemente, por lo que se permitió la deambulación y la rehabilitación precoz. A los 4 meses de la cirugía, el paciente permanece asintomático, con balance articular de 5-100º y Rx de control correcta (fig. 2)

Discusión

El osteosarcoma aparece en la segunda década de la vida y predomina en los varones. Su localización más frecuente es la región metafisaria de los huesos largos (50% en la rodilla) y la manifestación clínica más habitual es el dolor. En el caso presentado, se trata de un osteosarcoma de tipo IB (G2 T2 N0 M0) del System of the American Joint Committee on Cancer for the Staging of Sarcomas of Bone y IIA (G2 T1 M0) de la clasificación de Ennekin1.

El tratamiento de elección es la cirugía, con resección amplia manteniendo bordes de resección y reconstrucción. El objetivo en este tipo de pacientes, jóvenes y activos, es preservar la movilidad de la articulación. Entre las posibilidades terapéuticas se encuentran la reconstrucción con aloinjerto, la endoprótesis y la prótesis más aloinjerto2. Las endoprótesis o prótesis tumorales permiten una rehabilitación precoz, con una estabilidad inmediata y un balance articular amplio.

Se han descrito complicaciones en este tipo de implantes, como el desgaste del polietileno, fracturas por fatiga y el aflojamiento aséptico debido a las grandes solicitaciones mecánicas de los mismos3.

En nuestro caso, el sistema Compress permite mejorar la estabilidad del sistema y disminuir a medio plazo el aflojamiento aséptico, el stress shielding y la enfermedad por partículas. Es necesario que exista una buena calidad ósea para su implantación4. En la actualidad es necesario que se lleven a cabo estudios que determinen la supervivencia de este implante a largo plazo.

Bibliografía

1 Shmookler B, Bickels J, Jelinek J, Sugarbaker P, Malawer M. Bone and soft-tissue sarcomas: epidemiology, radiology, pathology and fundamentals of surgical treatment. En: Malawer MM, Sugarbaker PH, editores. Musculoeskeletal cancer surgery. Washington: Kluver Academis Publishers; 2001. p. 3-36.

2. Heck HK Jr. Principios generales de tratamiento de los tumores. En: Canale ST, Campbell JH, editores. Cirugia Ortopédica. 11.ª ed. Barcelona: Eselvier; 2003. p. 785-93.

3. Torbert JT, Fox EJ, Hosalkar HS, Ogilvie CM, Lackman RD. Endoprosthetic reconstructions. Clinorthop. 2005; 438: 51-9.

4. O’Donnell RJ. Compressive osseointegration of tibial implants in primary cancer reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467: 2807-12.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100080i_P6080129.JPG Fig. 1. RM en la que se aprecia la lesión tumoral de carácter heterogéneo en la meseta tibial externa.
C100080i_150620111024.jpg Fig. 2. Tele-Rx en bipedestación con prótesis tumoral de rodilla tipo OSS y sistema de fijación tibial tipo Compress a los 4 meses de la intervención.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4