- Tobillo y pie -
(C100080)

Dolor en el tobillo de un paciente joven sin traumatismo previo

Daniel Casas Duhrkop
M. Rupérez Vallejo, C. Garcés Zarzalejo, J. Manso Pérez-Cosío

Ortopedia del Adulto
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Asturias)

Supervisión

R. J. García Renedo

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 23 años sin antecedentes personales de interés ni traumatismo previo, que acude a consulta de ortopedia por dolor e inflamación en la cara lateral del tobillo izquierdo con la deambulación y cede con el reposo, de meses de evolución.

Examen Físico

Inflamación y dolor a la palpación en la cara externa del tobillo. Buen recorrido articular con discreta limitación de inversión-eversión. Varo del retropié, eversión del antepié y ligero aplanamiento del arco longitudinal. Marcha sin cojera, puntillas y talón seguros, no claudicación. El paciente se encuentra afebril.

Pruebas Complementarias

- Estudio radiológico del pie izquierdo: hipoplasia de la cabeza astragalina, aplanamiento parcial del escafoides, prolongación de la apófisis anterosuperior del calcáneo ("signo de la trompa del oso hormiguero"). (Fig. 1)

- Ecografía del tobillo izquierdo: subluxación intravaina a la altura del maléolo peroneo de los tendones, colocándose el peroneo largo en localización respecto al corto.

- Resonancia magnética del tobillo izquierdo: rotura longitudinal del tendón peroneo lateral corto, con solución de continuidad completa en su porción inframaleolar. Coalición fibrosa calcáneo-escafoidea. (Fig. 2)

- TC del tobillo izquierdo: discreta prominencia del tubérculo anterior del calcáneo con mínima esclerosis, sin llegar a producirse coalición y pequeños quistes subcondrales. Prominencia ósea en el margen medial del cuboides y escafoides, produciéndose una coalición ósea entre dichas estructuras.

- Gammagrafía: no existen datos de infección.

Diagnóstico

Coalición fibrosa calcáneo-escafoidea y coalición ósea escafo-cuboidea.

Tratamiento

El paciente se derivó a Rehabilitación, donde fue tratado durante seis meses. Ante la ausencia de mejoría clínica se procede a la resección de la barra escafo-cuboidea y calcáneo-escafoidea con interposición de cera para hueso. Regularización y sutura del tendón peroneo lateral corto. Posteriormente se inmoviliza con una férula de yeso tres semanas en descarga.

Evolución

La evolución fue satisfactoria. Actualmente el paciente se encuentra asintomático tras 18 meses de seguimiento.

Discusión

La coalición tarsal consiste en un puente de unión entre los huesos del tarso, que puede estar formado por hueso, cartílago, tejido fibroso o mezcla de ellos. La causa es debida a un defecto de segmentación del mesénquima primitivo. La transmisión hereditaria es autosómica dominante con penetrancia completa. La incidencia de la población es inferior al 1%. La localización de la fusión suele ser calcáneo-escafoidea, menos astrágalo-calcánea y raramente otras localizaciones1,2.

El dolor en la zona externa del tobillo es el síntoma predominante y generalmente aparece después de actividad prolongada o traumatismo. La presentación más frecuente en el deportista es la segunda década en forma de esguince de repetición. Al nacimiento la coalición es fibrosa o cartilaginosa, por lo que existe movimiento entre los huesos afectados por la coalición y el pie es asintomático. Cuando se osifica se restringe el movimiento de la articulación subastragalina y el pie se hace sintomático3. El espasmo de los peroneos puede estar presente, pues se trata de un acortamiento adaptativo y no la causa de la deformidad.

Muchos autores recomiendan el tratamiento conservador en casos poco severos. La resección debe realizarse antes de que aparezcan cambios degenerativos, indicado en pacientes jóvenes con pies dolorosos, y limitación de la movilidad subastragalina. Si existen artrosis o falla la resección el criterio es la triple artrodesis que proporciona buenos resultados4,5.

Bibliografía

1. Kernbach KJ. Tarsal coalitions: etiology, diagnosis, imaging, and stigmata. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27: 105-17.

2. Crim J. Imaging of tarsal coalition. Radiol Clin North Am. 2008; 46: 1017-26.

3. Philbin TM, Homan B, Hill K, Berlet G. Results of resection for middle facet tarsal coalitions in adults. Foot Ankle Spec. 2008; 1: 344-9.

4. Lemley F, Berlet G, Hill K, Philbin T, Isaac B, Lee T. Current concepts review: Tarsal coalition. Foot Ankle Int. 2006; 27: 1163-9.

5. Johnson TR, Mizel MS, Temple T. Cuboid-navicular tarsal coalition presentation and treatment: a case report and review of the literature. Foot Ankle Int. 2005; 26: 264-6.

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C100080_Fig1.jpg Fig. 1. Radiografía lateral y oblicua: imagen de coalición calcáneo-escafoidea.
C100080_Fig 2.jpg Fig. 2. Resonancia magnética: banda continua de hueso que une el astrágalo con el calcáneo a nivel de la cara medial de la articulación subastragalina.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8