- Pelvis y columna vertebral -
(C100078)

Cifosis cervical distal tras fusión de C1-C2

Jaime Jorge Sánchez Ruas
Cervera Irimia, Aranda Romero, Gutiérrez Gómez

Cirugía
HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL. Madrid (MADRID)

Supervisión

Burgos Flores

Jefe de Sección Ortopedia Infantil - Hospital Universitario Ramón y Cajal

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que había sufrido a los 2 años de edad un traumatismo cervical de alta energía al caer de un árbol. Presentó, durante meses, cervicalgia ocasional, sin clínica neurológica asociada; necesitaba sujetarse la cabeza con las manos.

Doce años después, el paciente fue remitido por su pediatra a nuestra consulta tras sufrir un nuevo traumatismo cervical, esta vez por impacto de baja energía al caer desde su propia altura. Fue diagnosticado de grave inestabilidad cervical atloaxoidea, sin compromiso neurológico. En el estudio radiológico se constató la existencia de os odontoideum (fig. 1A).

Fue tratado quirúrgicamente mediante artrodesis C1-C2 por vía posterior con tornillos transarticulares y cerclajes alámbricos sublaminares en esa zona, con injerto autólogo bicortical de cresta iliaca derecha (fig. 1B).

Posteriormente, tras un periodo de 6 meses asintomático, tanto en lo referente al dolor como neurológicamente, reapareció la cervicalgia, que se acompañaba de sensación de cansancio en el cuello. Mantenía una actitud en flexión de la columna cervical a pesar del uso de un collarín. El tratamiento rehabilitador no consiguió mejorar la sintomatología del cuadro.

Examen Físico

En la columna cervical se evidencia una actitud cifótica irreductible, y la movilidad activa global del segmento es limitada, además de dolorosa. En la herida quirúrgica no se aprecian un aumento de temperatura local, eritema ni tumefacción. La función sensitivomotora no presenta déficits, ni en las extremidades superiores ni en las inferiores, y los reflejos oseotendinosos están conservados de manera simétrica. El paciente niega episodios de pérdida de conciencia, náuseas, vómitos, visión borrosa o fiebre.

Pruebas Complementarias

- Rx convencional seriada: se mantienen la reducción y la posición de los implantes colocados en la cirugía de fusión; presenta hiperlordosis de 39º en C1-C2. El disco C2-C3 conserva una altura y una lordosis normales. Ahora bien, los discos C3-C4, C4-C5 experimentan una marcada cifosis progresiva, hasta el punto de producirse contacto anterior de los cuerpos vertebrales y desplazamiento anterior de C3 sobre C4 y de C4 sobre C5. Las apófisis espinosas en estos dos niveles están acusadamente separadas, y las articulaciones posteriores, subluxadas (fig. 2A).

- RM: cifosis en el segmento C3-C5 con signos de mielomalacia a nivel de C2-C3.

Diagnóstico

Cifosis progresiva del segmento C3-C5 con malacia medular de C2-C3 tras artrodesis transarticular de C1-C2 en hiperlordosis.

Tratamiento

Mediante vía anterolateral izquierda, se lleva a cabo la corrección de la cifosis y una artrodesis intersomática de C3-C5. Se realiza una discectomía en ambos niveles y, posteriormente, se coloca in implante de injertos tricorticales autólogos de la cresta iliaca izquierda, y todo el montaje se estabiliza con una placa atornillada anterior. No se observan cambios en la monitorización neurofisiológica ni ninguna otra complicación.

Posteriormente, a los 5 días de la intervención, se cursa el alta hospitalaria con un collarín rígido. El paciente deambula de manera independiente.

Evolución

A los 24 meses de la cirugía, el paciente no ha vuelto a sufrir cifosis. Su escala visual analógica (EVA) cervical es de 0, no ha experimentado clínica neurológica de ningún tipo, la RM de control muestra la ausencia de compresión medular y en la Rx convencional se constata una correcta fusión (fig. 2B).

En la actualidad, el paciente goza de una vida normal sin limitaciones.

Discusión

La etiología de la inestabilidad cervical atloaxoidea es traumática, infecciosa, tumoral, reumática y os odontoideum. En el os odontoideum, la apófisis odontoides está separada del cuerpo del axis. La teoría más aceptada es la que atribuye la patología a una fractura de la sincondrosis de la odontoides antes de su cierre a los 5-6 años de edad. Esto determina la incompetencia del ligamento transverso del atlas e, incluso, la compresión medular o de la arteria vertebral1.

La cifosis postoperatoria de la columna cervical distal tras una artrodesis atloaxoidea es un problema frecuente tanto en niños2,3 como en adultos2, del que existen pocas referencias bibliográficas.

Yoshimoto et al.2 publicaron una serie de casos de pacientes con subluxación atloaxoidea a los que se les realizaron fusiones posteriores. En el desarrollo de cifosis cervical distal no influyó la técnica quirúrgica empleada, la etiología, la edad ni cualquier otro factor, excepto la situación de hiperlordosis de la fusión C1-C2. Toyama et al.4 corroboraron este hallazgo al establecer el ángulo de fijación sagital ideal de C1-C2 en 20º para preservar la alineación distal, y recomendaron minimizar la disección de los músculos insertados en la espinosa de C2.

Tras la fusión C1-C2 de la columna cervical pediátrica, Ishikawa et al.3 afirman que, si bien la cifosis de la columna cervical distal en el postoperatorio a medio plazo es frecuente para ángulos de fijación C1-C2 a partir de 30º, estas anomalías suelen corregirse espontáneamente al final de la maduración esquelética. Sin embargo, este reajuste no se produce en todos los pacientes, lo que obliga a la corrección quirúrgica, como ocurrió en nuestro caso tras alcanzar 39º de lordosis de C1-C2 postoperatoria.

Además del ángulo sagital de fusión C1-C2, también se debe tener en cuenta la magnitud de la modificación que se realiza con la cirugía respecto al preoperatorio, porque este cambio influye en el desarrollo de la cifosis postoperatoria, y, por tanto, es necesario individualizar el ángulo de fijación para cada caso2.

Por todo ello, es de crucial importancia, a la hora de realizar una artrodesis C1-C2, establecer en la cirugía un correcto ángulo de fijación sagital del segmento C1-C2 para evitar la hiperlordosis2,3, el cual debe comprobarse mediante Rx intraoperatoria2, pues de esto dependerá el desarrollo de una cifosis postoperatoria potencialmente irreversible.

El caso que presentamos ejemplifica cómo un exceso de lordosis en el segmento fusionado C1-C2 posiblemente fuera la causa de la grave cifosis cervical distal que presentó el paciente, asociada a compresión medular. A pesar del potencial de corrección por su edad, éste no fue suficiente para solventar por sí mismo la malalineación, por lo que fue preciso reintervenir.

Bibliografía

1. Zunino P, Huete L, Contreras O. Rev Chil Radiol. 2003; 44: 108-11.

2. Yoshimoto H, Ito M, Abumi K, Kotani Y, Shono Y, Takada T, et al. A retrospective radiographic analysis of subaxial sagittal alignment after posterior C1-C2 fusion. Spine. 2004; 29: 175-81.

3. Ishikawa M, Matsumoto M, Chiba K, Toyama Y, Kobayashi K. Long-term impact of atlantoaxial arthrodesis on the pediatric cervical spine. J Orthop Sci. 2009; 14: 274-8.

4. Toyama Y, Matsumoto M, Chiba K, Asazuma T, Suzuki N, Fujimura Y. Realignment of postoperative cervical kyphosis in children by vertebral remodeling. Spine. 1994; 19: 2565-70.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100078i_12.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Situación inicial de 'os odontoideum'. B. (Derecha) Artrodesis transarticular de C1-C2 con alambres sublaminares e injerto de cresta iliaca bicortical.
C100078i_AB.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Cifosis focal grave de C3-C5. B. (Derecha) Corrección mediante artrodesis anterior intersomática con injerto tricortical de la cresta iliaca y placa de seis tornillos.

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