- Cadera y muslo -
(C100075)

Corrección biomecánica de la displasia de cadera de origen neuromuscular en un paciente joven tratada mediante osteotomía periacetabular y osteotomía femoral varizante

Celia García Espasa
Agudo Quilez, Parra Ruiz

Cirugía ortopédica y Traumatología
UNIDAD HOSP. PSIQ. DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROV. DE ALICANTE. Sant Joan d'Alacant (ALICANTE)

Supervisión

Cerrolaza Juristo

Médico adjunto del Servicio de COT

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 16 años de edad con antecedente de encefalitis herpética a las 2 semanas de vida. Presentaba retraso mental moderado, hemiparesia izquierda espástica, trastorno de déficit de atención y epilepsia secundaria. Como antecedente quirúrgico, a los 14 años fue intervenido del pie izquierdo equino cavo varo mediante tenotomía de Aquiles, alargamiento de la unión miotendinosa del tibial posterior y hemitransposición del tibial anterior al cuboides.

Examen Físico

En el hemicuerpo izquierdo presentaba hipertonía, hiperreflexia con signo de Babinski y paresia moderada de predominio en la extremidad superior. En la inferior afectada se evidenciaba un descenso de la masa muscular y aparentaba ser 2,5 cm más corta respecto a la contralateral, que el paciente compensaba con un alza. Deambulaba sin dolor, realizando marcha con arrastre del pie y cadera en actitud de rotación interna y aducción. El balance articular de la cadera era completo y no doloroso, con signos evidentes de inestabilidad, sugestivos de subluxación. En cuanto a la amplitud de movimiento de la cadera presentaba: flexion 125º; extensión 30º; rotación interna 80º; rotación externa 25-30º; abducción 25-30º; aducción 30º.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior (AP) de pelvis, lateral cross table y funcionales en abducción y adducción: en la proyección AP se han calculado: ángulos de cobertura acetabular de Wiberg (-19,82º); de inclinación del techo acetabular de Tönnis (28,30º) y de inclinación acetabular (52,75º), marcando la línea interlagrimal como referencia para la oblicuidad pélvica, y el ángulo cérvico-diafisario (150,09º).

- Telemetría: discrepancia entre miembros inferiores derecho e izquierdo (673,5 y 644,09 mm, respectivamente).

- TC (planos axial, sagital y coronal y reconstrucción tridimensional): acetábulo izquierdo displásico, verticalizado, poco excavado y deficiente; coxa valga izquierda; cabeza femoral desplazada cranealmente, que articula parcialmente con la porción más superior de lapseudocavidad acetabular.

Diagnóstico

Displasia de cadera izquierda de origen neuromuscular y coxa valga izquierda (fig. 1).

Tratamiento

Se intervino quirúrgicamente. Se realizaron, en el primer tiempo, una osteotomía varizante de fémur con fijación mediante clavo-placa de 90º y el aporte de autoinjerto en foco, y, en el segundo, una osteotomía periacetabular (OPA) de tipo Bernesa, empleando un abordaje anterior de Smith-Petersen a través del cual se practicaron tres cortes (iliaco, isquion y pubis) y al fragmento acetabular independizado se le dio un perímetro poliédrico, permitiendo así su posterior movilización y redirección hasta su posición óptima. La fijación se realizó mediante tres agujas de Kirschner. La espina iliaca anterosuperior, previamente osteotomizada para conseguir una correcta exposición, se fijó con un tornillo de cortical 4,5 mm. 

En la Rx de control posquirúrgico se objetivó cómo la OPA fue capaz de corregir el ángulo de Wiberg por encima de los 25º (43,07º) y el de Tönnis entre 0º y 10º (1,14º), y de reducir el de inclinación acetabular a 34,1º. El ángulo cérvico-diafisario descendió a 132º (fig. 2).

Evolución

La evolución postoperatoria fue satisfactoria. El paciente requirió en dos ocasiones transfusión sanguínea. Se recuperó adecuadamente y se procedió al alta a los 7 días de la intervención. Tras 7 semanas en descarga, se autorizó la carga parcial progresiva y, en el control a los 3 meses, deambulaba de forma autónoma, sin arrastrar el pie y sin dolor. En la Rx se objetivaba la consolidación de las osteotomías. En la última revisión, a los 9 meses, el paciente expresaba su gran satisfacción con los resultados.

Discusión

La articulación de la cadera suele afectarse en pacientes con trastornos neuromusculares. Como consecuencia del desequilibrio muscular y de la aparición de subluxación y luxación en la articulación de la cadera, es posible que se desarrolle una artritis degenerativa que, finalmente, requiera ser intervenida quirúrgicamente para mejorar la funcionalidad y aliviar el dolor.

El desequilibrio muscular debido a la existencia de flexores de cadera y aductores potentes que sobrepasan a unos abductores o extensores debilitados o ausentes constituyen el principal factor que conduce a la inestabilidad de cadera. Sin embargo, las contracturas de partes blandas en torno a la cadera y sus variaciones anatómicas, como la coxa valga, una anteversión femoral aumentada y un acetábulo más vertical, juegan un papel importante en la patogenia de este trastorno.

Con mucha frecuencia puede conseguirse una contención de la cadera en pacientes jóvenes con patología neuromuscular mediante diversas modalidades terapéuticas, como liberación de partes blandas, reducción abierta, osteotomías femorales y acetabulares o combinaciones de dichos procedimientos1,2.

La falta de recubrimiento de la cabeza femoral que conlleva la displasia implica consecuencias mecánicas negativas a largo plazo por someter a una carga intolerable a las estructuras del borde acetabular. El objetivo mecánico de la cirugía de realineamiento acetabular es normalizar, en la medida de lo posible, el entorno tanto mecánico como dinámico de la cadera displásica, inestable y de bordes sobrecargados.

La OPA de tipo Bernesa es una de las técnicas quirúrgicas más útiles de reorientación acetabular y presenta claras ventajas respecto a las osteotomías pelvianas previamente descritas. Esta técnica permite realizar una OPA por una sola vía de abordaje, con liberación de la totalidad del acetábulo en relación con el anillo pélvico. La osteotomía del isquion es parcial; en ella, el pilar posterior conserva su integridad, lo que mantiene el perfil normal de la pelvis, así como del canal del parto, y su estabilidad permite la movilización postoperatoria precoz de los pacientes3,4. Es una cirugía compleja que requiere, por parte de cirujanos expertos, un conocimiento profundo de la pelvis. Los resultados publicados suelen ser buenos o excelentes en caderas congruentes tratadas apropiadamente antes del inicio de una artrosis avanzada5.

En nuestro caso, el objetivo del tratamiento, dada la naturaleza joven y activa del paciente, que presenta una displasia sintomática sin haber iniciado una proceso degenerativo articular, era realizar una cirugía de contención de la cadera que preservara la articulación, de modo que se corrigieran las alteraciones estructurales, para evitar así la luxación franca y la aparición de artrosis precoz.

Bibliografía

1. Ganz R, Horowitz K, Leuning M. Algorithm for femoral and periacetabular osteotomies in complex hip deformities. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468: 3168-80.

2. Clohisy JC, St. John LC, Nunley RM, Schutz AL, Schoenecker PL. Combined periacetabular an femoral osteotomies for severe hip deformities. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467: 2221-7.

3. Steppacher SD, Tannast M, Ganz R, Siebenrock KA. Mean 20-year followup of Bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466: 1633-44.

4. MacDonald SJ, Hersche O, Ganz R. Periacetabular osteotomy in the treatment of neurogenic acetabular dysplasia. J Bone Joint Surg. 1999; 81-B: 975-8.

5. Troelsen A, Elmengaard B, Soballe K. Medium-term outcome of periacetabular osteotomy and predictors of conversion to total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 2169-79.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100075i_foto1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior de la pelvis en la que se observan una coxa valga y la cadera izquierda displásica con un defecto de recubrimiento lateral de la cabeza femoral y un exceso de verticalización del cotilo.
C100075i_foto2.jpg Fig. 2. Rx postoperatoria (izquierda) en la que se aprecian la osteotomía periacetabular y la osteotomía varizante, que corrigen la displasia acetabularla y la deformidad femoral, respectivamente. Rx a los 9 meses de la cirugía (derecha) en la que se objetiva la consolidación de las osteotomías.

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