- Cadera y muslo -
(C100075)

Hallazgo casual de necrosis avascular bilateral de caderas

Socorro López Alameda
A. López Ruiz de Salazar, D. Marín Guijarro, L. . Cid García

Servicio de Traumatología
Complejo Hospitalario . Segovia (Segovia)

Supervisión

A. Alonso Benavente

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 35 años con antecedentes de mielitis transversa aguda viral seis meses antes de la consulta en Traumatología, que cursó con instauración progresiva en una semana y paraparesia bilateral con afectación sensitiva de nivel D12 y que recibió tratamiento con prednisona a dosis descendentes, con buena evolución clínica. Durante su estudio evolutivo con RM (fig. 1 B) se descubre de manera casual una alteración de la señal de la médula ósea en ambas caderas femorales, compatible con necrosis avascular bilateral en estadio I, motivo por el que es remitido a consulta para su valoración.

Examen Físico

En la exploración se observa dolor leve en ambas caderas, sobre todo la derecha, con discreta cojera. Presenta una flexo-extensión de 90º/0º bilateral y una limitación dolorosa a las rotaciones. Signos de Thomas y Trendelemburg negativos.

Pruebas Complementarias

Radiografía (fig. 1 A): sin alteraciones, con conservación de la morfología de ambas cabezas.

Diagnóstico

Necrosis avascular de ambas caderas en estadio I (Estadio I: radiología normal pero alteración en la RMN. Estadio II: radiología con zona de condensación aunque persiste la esfericidad de la cabeza. Estadio III: disección subcondral, o signo de la “cáscara de huevo”, que precede a la pérdida de esfericidad, evidenciable en la radiografía lateral por su situación anterosuperior y visible en una fase más precoz por TC. Estadio IV: pérdida de esfericidad y progresión hasta la artrosis. Clasificación de Ficat, aplicada a la RM por Steinberg).

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente, realizándose perforaciones percutáneas de ambas caderas, seguido de reposo en descarga de ambas extremidades durante un periodo aproximado de cuatro meses, y controles con TC. A los cinco meses comienza a deambular con bastones sin dolor y con balance articular completo.

Evolución

El paciente evolucionó favorablemente, consiguiendo un balance articular completo y una deambulación independiente asintomática. Radiológicamente ambas caderas mantuvieron la esfericidad, sin signos de colapso durante año y medio aproximadamente, momento en el cual la cadera derecha comienza con dolor en máxima flexión y a las rotaciones extremas, además de aparecer signos de colapso en las pruebas de imagen (fig. 2 A).

Ante la clínica se opta por realizar artroplastia total de cadera derecha con prótesis de vástago corto (fig. 2 B). Este tipo de prótesis permiten la preservación del cuello femoral además de la posibilidad de realizar un abordaje mínimamente invasivo. En nuestro caso  la prótesis se implantó por un abordaje posterolateral convencional, permitiendo el apoyo a las 48 horas y con buena evolución clínica y radiológica.

Discusión

Las osteonecrosis epifisarias del adulto se relacionan con tres causas esenciales: administración de corticoides, intoxicación etílica y anemia drepanocítica. Su epidemiología es 1/1.000. El 65% de las lesiones evidenciables en  la RM, no lo son en radiología convencional, siendo la clínica independiente de la dosis de toma de corticoide.

En la fisiopatología existe una afectación de la vascularización intraósea por microémbolos grasos (alcohol, corticoides), y una alteración de la actividad osteoblástica. En esta línea se aboga por un tratamiento profiláctico de estatinas y de bifosfonatos.

Las fases iniciales suelen ser indoloras, aunque en las osteonecrosis por toma de corticoides se describe con más frecuencia la clínica dolorosa. En un 70% de los casos la osteonecrosis femoral es bilateral.

Lo particular de este caso es el hallazgo casual por RM, que permitió un diagnóstico precoz de la enfermedad. Se calcula que las imágenes de RM suelen aparecer entre 2-6 meses después de instaurarse la osteonecrosis, cosa que en nuestro paciente coincide con la toma de los corticoides.

El tratamiento con perforaciones no está exento de polémica eficacia. Algunos estudios muestran mejoría clínica en un 63% de los pacientes, pero este tratamiento sólo puede hacerse en las fases I y II de la enfermedad. A pesar de ello, algunas caderas seguirán evolucionando hacia la artrosis, sin saber factores predisponentes de manera certera, lo que obliga al seguimiento clínico del paciente.

Bibliografía

1. Hernigou P. Necroses multiples par corticothérapie. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1999; 66: 721.

2. Mont MA.  Non traumatic avascular necrosis of the femoral head; current conception review. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77; 459-69.

3. Pipino F. CFP prosthetic stem in mini-invasive total hip arthroplasty. J Orthop Trauma. 2004; 4: 165-71.

4. Pritchett JW. Statin therapy decreases the risk of osteonecrosis in patient receiving steroids. Clin Orthop Relat Res. 2001; 386: 173-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100075i_Imagen1.jpg Fig. 1. Radiología convencional y RM iniciales.
C100075i_Imagen2.jpg Fig. 2. Inicio del colapso en la cadera derecha tras las perforaciones. PTC derecha de vástago corto.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8