- Tumores -
(C100074)

Adolescente con dolor persistente en tobillo

Jaime Jorge Sánchez Ruas
F. Aranda Romero, C. de la Cabada Orta, C. Hernández Galera

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. Madrid (MADRID)

Supervisión

J. Burgos Flores

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad que fue remitido a las consultas externas de Ortopedia Infantil por presentar un cuadro de dolor mecánico en el tobillo derecho constante en los últimos 5 meses. Previamente había padecido, durante 7 meses, episodios intermitentes de dolor similar, asociados a diferentes traumatismos de mayor o menor intensidad y tipificados como esguinces de repetición en Urgencias.

Entre sus antecedentes personales destacan los siguientes: pubertad adelantada genética, hidrocele derecho leve y síndrome de colon irritable.

Examen Físico

A la inspección el tobillo y el pie no presentaban alteraciones. Se reproducía la clínica dolorosa a la altura de la interlínea articular con la flexoextensión. La función neurovascular distal estaba conservada y era simétrica respecto al miembro contralateral.

Pruebas Complementarias

• Radiología convencional: al revisar las proyecciones obtenidas en diferentes visitas a Urgencias, se evidenció una imagen quística en la cabeza y el cuello del astrágalo (fig. 1A).

• Gammagrafía ósea: lesión ósea muy hipercaptante en fase vascular y metabólica en el astrágalo (fig. 1B).

• RM: alteración de la señal medular en la cabeza y el cuello del astrágalo, consistente en una lesión multiquística loculada sin claros niveles pero con posible contenido hemático, dadas las diferentes densidades de las cavidades; y edema de partes blandas incluso en el seno del tarso, sin reacción perióstica ni signos de agresividad (fig. 2A). Hallazgos compatibles con quiste óseo aneurismático (QOA) primario o secundario.

Diagnóstico

El diagnóstico preoperatorio de sospecha fue quiste óseo aneurismático, a correlacionar con la información aportada por el estudio de anatomía patológica.

Tratamiento

Dados el diagnóstico de presunción, la localización y el grado de agresividad de la lesión, y su estabilidad durante la evolución del caso, se procedió a realizar el curetaje intralesional completo del tumor y relleno del defecto con matriz ósea (fig. 2B), y se remitieron muestras quirúrgicas para estudio.

Evolución

El diagnóstico definitivo anatomopatológico fue inesperado, puesto que se trató de un tumor de células gigantes (TCG) óseo con formación de QOA por transformación secundaria o degeneración quística.

El paciente evolucionó satisfactoriamente: pasó de un régimen de descarga completa con férula suropédica durante 3 semanas a descarga parcial otras 3 semanas sin inmovilización y, finalmente, a carga progresiva. Pasados 6 meses, se encuentra asintomático, no percibe ninguna limitación para sus actividades habituales, incluyendo las deportivas, y el defecto se ha rellenado radiológicamente.

Discusión

El TCG es una neoplasia benigna localmente agresiva1 que aparece típicamente en la epífisis de huesos largos1,2. Se observa en individuos esqueléticamente maduros, de tal modo que el mayor pico de incidencia se da en la tercera década de la vida1.Raramente metastatiza, si bien su comportamiento es impredecible, y su tasa de recurrencia, mayor que la del QOA.

La afectación de pequeños huesos de la mano y del pie es poco común1,2; se manifiesta en un grupo de pacientes algo más jóvenes1. Es muy infrecuente en el astrágalo1-3 y debuta con una clínica similar al esguince o al síndrome del seno del tarso con o sin antecedente de traumatismo banal1.

Si bien en la literatura médica está descrita una mayor tasa de recurrencia del TCG en huesos pequeños de la mano y del pie1, los casos registrados de afectación en el astrágalo presentan una historia natural de menor agresividad y un pronóstico más favorable que las lesiones más típicas, con infrecuente degeneración maligna3,4.

La transformación secundaria a QOA está bien documentada en la bibliografía y el TCG es una de las lesiones subyacentes más frecuentes3. El TCG y el QOA del astrágalo son entidades clínica y radiológica bien definidas con afectación de la cabeza y del cuello de difícil distinción, ya que pueden compartir muchas características2,3

El tratamiento clásico de elección es el curetaje intralesional1,4 con o sin injerto4, y, además, se puede recurrir a cementación y crioterapia en casos seleccionados1,4.

Bibliografía

1. Bapat MR, Narlawar RS, Pimple MK, Bhosale PB. Giant cell tumour of talar body. J Postgrad Med. 2000; 46: 110.

2. Selek H, Ozer H, Turanli S, Erdem O. Giant cell tumor of the talar neck. J Am Podiatr Med Assoc. 2007; 97(3): 225-8.

3. Kinley S, Wiseman F, Wertheimer SJ. Giant cell tumor of the talus with secondary aneurysmal bone cyst. J Foot Ankle Surg. 1993; 32(1): 38-46.

4. Malawer MM, Vance R. Giant cell tumor and aneurysmal bone cyst of the talus: clinicopathological review and two case reports. Foot Ankle. 1981; 1(4): 235-44.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100074i_Radiografia y Gammagrafia.jpg Figura 1. A. Rx convencional en la que se observa una imagen quística osteolítica en el astrágalo. B. Gammagrafía ósea hipercaptante.
C100074i_Resonancia magnetica y radiografia de control postoperatorio.jpg Figura 2. A. RM en la que se aprecia una lesión multiquística loculada en la cabeza y el cuello del astrágalo. B. Rx de control posquirúrgica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4