- Pelvis y columna vertebral -
(C100073)

Traumatismo grave de columna cervical en una anciana

Javier Romero Fernández
Y. Bureddan El-Falali, R. Ríos Marín, J. J. Domínguez Amador

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz (Cádiz)

Supervisión

J. . Rodríguez-de la Rua Fernández

Jefe de Servicio y Profesor Titular COT Universidad de Cádiz

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 71 años de edad, con deterioro cognitivo moderado-severo, que se encontraba hospitalizada en su hospital de referencia por presentar úlceras tróficas en los miembros inferiores y que es trasladada a nuestro centro por presentar cervicalgia de características mecánicas, “sin referir” antecedente traumático previo, para valoración por la Unidad de Columna.

Examen Físico

A su llegada a nuestro centro, la paciente se encuentra inmovilizada con collarín de transporte; consciente, aunque algo desorientada; presenta hematoma en la región malar izquierda, aunque no recuerda antecedente traumático previo. Limitación severa del balance articular cervical, con contractura antiálgica de ambos trapecios y esplenios de la cabeza, sin objetivarse déficit motor ni sensitivo asociado.

A nivel del pie derecho, presenta una extensa úlcera con exposición ósea y tendinosa, en el dorso de dicho pie, de aspecto geográfico con signos evidentes de sobreinfección, márgenes necróticos; y necrosis seca asociada del segundo dedo del pie derecho, con ausencia de pulsos arteriales desde la arteria poplítea hacia territorios distales.

Pruebas Complementarias

- Hemograma, bioquímica y estudio de coagulación: leucocitosis con elevación de reactantes de fase aguda.

- Radiografía de tórax: dentro de la normalidad.

- Estudio anteroposterior y lateral de columna cervical: fractura de odontoides, con fractura de pedículos de C2.

- TC de la columna cervical: fractura de la base de la odontoides, asociada a fractura de pedículos de C2 y del arco posterior de C1.

- RM de la columna cervical: fractura de la base de la odontoides, con fractura de pedículos de C2, con edema a dicho nivel, colección líquida retrofaríngea e indemnidad del disco C2-C3 (fig. 1).

Diagnóstico

- Fractura desplazada de odontoides, tipo II de Anderson, de tiempo de evolución incierto.

- Fractura de pedículos de C2, tipo I de Levine-Effendi.

- Arteriopatía obliterante crónica grado IV.

- Gangrena seca del miembro inferior derecho.

- Demencia senil.

Tratamiento

La enferma es intervenida quirúrgicamente, como urgencia diferida. Una vez anestesiada, se procede a realizar un intento de reducción del desplazamiento anterior de la odontoides para osteosíntesis por vía anterior, que resultó infructuoso; por lo que se procede a artrodesis posterior occipito-cervical, hasta C4, con aporte de injertos autólogos de cresta ilíaca izquierda (fig. 2).

A nivel del miembro inferior derecho, se realiza amputación supracondílea.

Evolución

Durante el postoperatorio, la paciente evoluciona favorablemente, siendo trasladada a su domicilio habitual.

Discusión

La asociación de fractura inestable de odontoides y fractura estable de pediculos de C2 es poco frecuente, siendo prioritaria la estabilización de la odontoides, según los criterios de Levine-Effendi1. En una proyección lateral, se puede apreciar la fractura a nivel de los pedículos de C2, resultando a veces difícil valorar la fractura de odontoides (la presencia de un hematoma prevertebral en axis, es un signo de sospecha).

En cuanto a la fractura pedicular, si seguimos la mencionada clasificación, serían quirúrgicas las lesiones tipo IIC, en la mayor parte de los casos; y las tipo III, aconsejándose la artrodesis C2-C32, por vía anterior. En este caso, estamos ante una fractura tipo I, tratable ortopédicamente.

La fractura aislada de odontoides es más frecuente3. En fracturas inestables, somos muy partidarios del tratamiento quirúrgico; especialmente en el anciano, para evitar su encamamiento. La técnica de elección, según nuestro criterio4, en estos pacientes, es la artrodesis transarticular C1-C2 (técnica de Magerl). En este caso, Anestesiología desaconsejaba voltear a la paciente, debido a su mal estado general, motivo por el cual intentamos la vía anterior de entrada para realizar osteosíntesis con dos tornillos bicorticales, perforando la punta de la odontoides. Al no conseguir la reducción adecuada, nos vimos obligados a llevar a cabo un abordaje posterior, intentando asegurar la mayor estabilidad, por lo que realizamos la osteosíntesis occipito-C4.

Bibliografía

1. Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg. 1985; 67-A: 217-25.

2. Koller H, Assuncao A, Kammermeier V, et al. Simultaneous anterior arthrodesis C2-3 and anterior odontoid screw fixation por stabilization of a 4-part fracture of the axis. A technical description. J Spinal Disorders Techniques. 2006; 19: 362-3.

3. Blondel B, Metelleus P, Fuentes S, et al. Single anterior procedure for stabilization of a three part fracture of the axis (odontoid and Hangmann fracture). Spine. 2009; 34-7: 255-7.

4. Rodríguez de la Rúa Fernández J, Cano Gómez C, Vilches Fernández JM, Vela Panés T. Traumatismos cervicales. Cursos SECOT de formación médica continuada. 44º Congreso Nacional SECOT. 2007; 25-39.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100073_Figura 1.jpg Proyección radiológica lateral de la columna cervical y corte sagital en T1 de RM, al ingreso de la paciente.
C100073_Figura 2.jpg Artrodesis occipitocervical hasta C4. Control postquirúrgico inmediato.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8