- Hombro y codo -
(C100071)

Hematomas en ambos brazos y torax sin contusión en varón joven

Javier López Valenciano
J. López Valenciano, S. Eschenbach, G. Gázquez Gázquez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

D. Montaner Alonso

Médico Adjunto. Profesor Asociado de la Universidad de Valencia

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 37 años de edad que acudió a Urgencias por aparición de hematomas en ambos brazos y en la región costal bilateral. Negaba que se hubiera producido una contusión o un traumatismo previamente, aunque refería haber estado realizando un traslado de mobiliario domiciliario 4 días antes.

Entre sus antecedentes personales destaca diabetes mellitus insulinodependiente desde los 30 años de edad. Niega tener hábitos tóxicos.

Examen Físico

A la exploración, se objetivaron hematomas sobre los brazos que llegaban hasta la región del antebrazo de forma bilateral y en la región costal hasta el hipocondrios. No presentaba dolor sobre puntos óseos ni musculares
La movilidad activa era completa; sin embargo, el paciente refería sensación de “debilidad” más que de “agujetas”.

Tras valorar las lesiones óseas y la ausencia de dolor, se contactó con el Servicio de Neurología. La inspección realizada por el mismo objetivó fuerza normal de los miembros superiores normales, en hombros 4/5 de forma bilateral. Se colocó un parche hipoestésico (4 cm de diámetro) en el deltoides al pinchazo. No se observó ninguna alteración en la sensación vibratoria o térmica. Los reflejos osteotendinosos estaban abolidos en los miembros superiores; en los miembros inferiores estaban ausentes en los patelares.

Pruebas Complementarias

· Rx anteroposterior y transtorácica de hombros y TC: fracturas de húmero proximal en cuatro fragmentos con luxaciones posteriores bilaterales glenohumerales (fig. 1).

· RM: la médula cervical no presenta signos de siringohidromielia ni otras alteraciones significativas.

· Electromiografía: hallazgos compatibles con polineuropatía diabética en los miembros superiores.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fracturas y luxaciones posteriores bilaterales glenohumerales.

Tratamiento

Se procedió a la reducción cerrada de la luxación glenohumeral izquierda bajo sedación.
En el hombro derecho se necesitó realizar una reducción abierta y osteosíntesis con placa y tornillos roscados a una placa.

Evolución

A los 3 meses de la cirugía, la movilidad era completa en ambos hombros, salvo por un ligero déficit de extensión en el derecho.

A los 19 meses, el paciente sentía “molestias” en el hombro derecho. Se le realizó un estudio radiográfico, en el que se evidenció necrosis de la cabeza humeral derecha. Se realizó, entonces, la extracción del material de osteosíntesis como paso previo a la artroplastia y toma de estudio microbiológico para descartar un proceso séptico local. No se hallaron datos microbiológicos (fig. 2).

Tres meses después se realizó una nueva exploración; el paciente se encontraba asintomático, con movilidad completa, salvo por un ligero déficit de extensión en el hombro derecho. Se planteó llevar a cabo una artroplastia de hombro; sin embargo, el paciente, tras explicarle el procedimiento y la evolución sin intervención, prefirió esperar para someterse a la intervención, ya que en ese momento se encontraba asintomático y podía ejercer su profesión sin complicaciones.

Actualmente, tras 37 meses de la cirugía, se encuentra sin dolor y desarrolla su actividad laboral.

Discusión

Nos encontramos ante un caso poco frecuente, con poca bibliografía similar, y que en la mayor parte de las ocasiones se relaciona con convulsiones1. Se requirió un enfoque multidisciplinar con Neurología, Neurofisiología y Rehabilitación, por ser el primer caso en el que, tras descartar otras entidades orgánicas o por tóxicos, se demostró que la causa era una neuropatía diabética en un varón joven. En la literatura médica sólo hemos encontrado un caso descrito de neuroartropatía glenohumeral secundaria a esta entidad en el que, como en nuestro caso, la sospecha diagnóstica inicial fue una siringomielia, pero sin presentar fracturas ni luxaciones2.

Se recomienda la reducción cerrada cuando las lesiones de la cabeza humeral sean menores a un 20% de la superficie articular; cuando sean mayores o no se pueda realizar de forma cerrada, procederemos a la reducción abierta con osteosíntesis3. En estos casos se esperan pobres resultados, con tendencia a la necrosis avascular y a déficits funcionales, por lo que deben considerarse las artroplastias, incluso de forma inicial, para permitir una movilidad precoz y evitar múltiples cirugías4.

En nuestro caso, el hombro en el que se realizó la reducción cerrada se encuentra con un funcionalidad completa sin complicaciones. En el hombro en el que se llevó a cabo la osteosíntesis se produjo una necrosis avascular. A pesar de este hecho, y tras plantear la realización de una artroplastia glenohumeral, el paciente no quiere someterse a la intervención, ya que subjetiva y funcionalmente se encuentra muy bien.

Bibliografía

1. Lindholm TS, Elmstedt E. Bilateral posterior dislocation of the shoulder combined with fracture of the proximal humerus. A case report. Acta Orthop Scand. 1980; 51: 485-8

2. Clayton M, Taylor BC, Backes J. Diabetic neuroarthropathy of the shoulder. Orthopedics. 2010; 11: 33.

3. Tellisi NK, Abusitta GR, Fernandes RJ. Bilateral posterior fracture dislocation of the shoulders following seizure. Saudi Med J. 2004; 25: 1727-9.

4. Bosscha K, van der Velde-Zimmermann D, van der Werken C. Bilateral dislocation fracture of the head of the humerus. Arthroplasty and/or arthrodesis. Unfallchirurg. 1998; 101: 405-7.
 

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100071i_Figura 1.jpg Fig. 1. Imágenes transversales de TC de ambos hombros en las que se aprecian la fractura y la luxación posterior bilaterales.
C100071i_Figura 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposteriores de ambos hombros en las que se valora la necrosis avascular de la cabeza humeral derecha y el resultado de la fractura de la izquierda.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4