- Tobillo y pie -
(C100069)

Pimer metatarsiano flotante asociado a fractura-luxación de Lisfranc

Beatriz Fernandez Bran
Fernández Bran, Martínez Capoccioni

COT
HOSPITAL POVISA S.A. Vigo (PONTEVEDRA)

Supervisión

Pernal Durán

Médico Adjunto y Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 71 años de edad que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir un accidente de motocicleta.

Entre sus antecedentes personales destacan hiperplasia benigna de próstata en tratamiento y prótesis total de cadera bilateral.

Examen Físico

A la exploración se observan erosiones superficiales en ambas manos. El paciente refiere molestias a la palpación en el maléolo peroneo derecho. Se aprecia una herida inciso-contusa en la planta del pie con exposición de la cabeza del primer metatarsiano. El control vasculonervioso distal es correcto (fig. 1).

Pruebas Complementarias

- Rx simple: fractura del arco costal izquierdo; fractura del maléolo peroneo derecho de tipo A de Weber; fractura-luxación de la base y luxación abierta de la articulación metatarsofalángica del primer metatarsiano; fractura del cuello del segundo metatarsiano; fractura de la base del cuarto metatarsiano (fig. 2).

Diagnóstico

Pimer metatarsiano flotante asociado a fractura-luxación de Lisfranc.

Tratamiento

Se intenta realizar una reducción cerrada en el Servicio de Urgencias, sin éxito. Con carácter de urgencia, se interviene quirúrgicamente bajo anestesia raquídea, profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular y profilaxis antibiótica con cefazolina y gentamicina. Se procede a la reducción abierta de la luxación del primer metatarsiano mediante abordaje longitudinal interno y a la fijación con dos agujas de Kirschner de 2 mm (del metatarsiano a la primera cuña). Asimismo, se realizan una reducción abierta del maléolo peroneo mediante un abordaje lateral, que se fija con dos agujas de Kirschner de 2 mm y el cerclaje en obenque. Finalmente, se inmoviliza con una férula posterior de yeso. 

Evolución

Se procede a la retirada de la férula y de las agujas a las 4 semanas de la cirugía. El paciente sufrió necrosis a nivel plantar, que requirió una escarectomía parcial a las 6 semanas.

Tras 3 meses de seguimiento, el paciente no refiere dolor, aunque persiste una discreta inflamación en la planta del pie y deambula sin muletas. Está pendiente de que se le retire el material de osteosíntesis del maléolo peroneo, dadas las molestias en esta zona.

Discusión

Este tipo de lesión, conocida como metatarsiano flotante, es infrecuente y la describió por primera vez Leibner en 1997, aunque existen distintos tipos de combinaciones descritas1-4. El mecanismo causal sería la luxación de la articulación metatarsofalángical, seguida de la articulación cuneometatarsal4. La particularidad de nuestro caso es la luxación plantar y la exposición ósea en esa zona de la cabeza del primer metatarsiano, con los sesamoideos intactos. La reducción primaria de la articulación metatarsofalángica con agujas de Kirschner parece ser la regla, y el tratamiento primario adecuado garantiza un resultado satisfactorio3,4.

Bibliografía

1. Pal A. Reverse floating first metatarsal and floating third metatarsal with Lisfranc fracture dislocation: an unusual injury. Acta Orthop Traumatol Turc. 2010; 44: 169-71.

2. Sudhakar M, Pinto D, Bhardwaj P. Isolated floating first metatarsal: report of an unusual injury. J Foot Ankle Surg. 2007; 46: 185-7.

3. Cuenca Espiérrez J, Martínez AA, Herrera A, Panisello JJ. The floating metatarsal: first metatarsophalangeal joint dislocation with associated Lisfranc dislocation. J Foot Ankle Surg. 2003; 42: 309-11.

4. Leibner ED, Mattan Y, Shaoul J, Nyska M. Floating metatarsal: concomitant Lisfranc fracture dislocation and complex dislocation of the first metatarsophalangeal joint. J Trauma. 1997; 42: 549-52.

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C100069i_Meta flotante 1.jpg Fig. 1. Imágenes de la lesión a la entrada en el Servicio de Urgencias.
C100069i_Meta flotante 2.jpg Fig. 2. Rx preoperatorias en las que se ve la luxación del primer metatarsiano y las fracturas asociadas.

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