- Miscelánea -
(C100068)

Fascitis necrotizante multifocal secundaria a perforación intestinal 

Ester Navarro Cano
Vilabrú Pagès, Masvidal Sanz, Baraldes Canal

COT
HOSPITAL UNIVERSITARI DR. JOSEP TRUETA DE GIRONA. Girona (GIRONA)

Supervisión

Noriego Muñoz

Adjunta cirugía ortopédica y traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 67 años de edad, con antecedentes de asma en tratamiento corticoideo por vía oral, que ingresa procedente de otro centro por presentar un cuadro de shock séptico.

La semana anterior había sido sometido a una intervención de urgencia por una peritonitis secundaria a perforación de sigma con absceso en mesosigma, que requirió la realización de una colostomía izquierda. Se reportó cultivo de líquido peritoneal negativo, pero se inició tratamiento antibiótico empírico con imipenem. El postoperatorio inicial fue correcto.

A los 9 días de la cirugía, el paciente inicia un cuadro de inestabilidad hemodinámica, oliguria y desorientación, por lo que es derivado a nuestro centro para la realización de una TC abdominal. 

Examen Físico

A su llegada el paciente está desorientado y pálido. Presenta presión arterial de 90/50 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 lpm sinusal. Está afebril y se observa oligoanuria. En la exploración del abdomen, se evidencia la bolsa de colostomía. Se observan tumefacción y eritema en las dos extremidades inferiores, que evolucionan rápidamente, hasta aparecer flictenas y zonas de equimosis (fig. 1). La afectación parece llegar hasta la región escrotal, que se encuentra tumefacta. Además, también aparecen tumefacción y eritema en las extremidades superiores, que, inicialmente, no presentaban alteraciones (fig. 2).

Sistémicamente, el paciente empeora y se inicia el tratamiento con fármacos vasoactivos para mantener las constantes vitales. 

Pruebas Complementarias

• TC abdominal: cambios postoperatorios; mínimo líquido intraperitoneal; no hay imágenes de abscesos.

• Analítica: leucocitosis 34.400 K/µl, con 79% de neutrófilos y 8% de cayados; proteína C reactiva 28,12 mg/dl; sodio 130 mEq/l.

Diagnóstico

Dada la rápida evolución de las lesiones de las cuatro extremidades y el empeoramiento sistémico del paciente, el diagnóstico se orienta como una fascitis necrotizante multifocal.

Tratamiento

Se procede al desbridamiento quirúrgico urgente, con fasciotomías de las cuatro extremidades. Se evidencia un tejido subcutáneo de aspecto gris y extremadamente friable. La musculatura subfascial tiene buen aspecto, excepto a la altura del bíceps derecho, que se encuentra necrótico.

Se inicia antibioterapia empírica de amplio espectro, con piperacilina/tazobactam.

Evolución

Tras la intervención, el paciente evoluciona favorablemente, con mejora de su estado general y de los parámetros sépticos. Siete días después del desbridamiento, se realiza el cierre primario de las heridas con ayuda del Servicio de Cirugía Plástica.

Los cultivos intraoperatorios son negativos. 

Discusión

La fascitis necrotizante es una infección de partes blandas grave y rápidamente progresiva que suele afectar, principalmente, a las extremidades.

Es resultado de la proliferación de un microorganismo en la superficie de la fascia, que se extiende rápidamente gracias a la microcirculación subcutánea. El tejido subcutáneo sufre necrosis isquémica, por la obturación de los vasos, y licuefactiva, por acción de citocinas, hialuronidasas y toxinas1.

Aunque la puerta de entrada más frecuente es la traumática, se han descrito casos secundarios a perforación intestinal, en los que la infección se propaga a la extremidad inferior a través del canal femoral o del nervio ciático2.

Mucho menos frecuente es la aparición de una fascitis necrotizante multifocal. Ésta es aquella entidad en la que hay afectación de más de un área corporal sin que sean contiguas y que suele ser resultado de la diseminación de émbolos sépticos por vía hematógena.

Debido a su poca frecuencia, no existe consenso para el manejo de las fascitis necrotizantes multifocales. Sin embargo, se considera esencial realizar el desbridamiento precoz y agresivo (incluido llevar a cabo fasciotomías e, incluso, proceder a la amputación), así como iniciar antibioterapia de amplio espectro3,4.

Bibliografía

1. El-Khani U, Nehme J, Darwish A, Jamnadas-Khoda B, Scerri G, Heppell S, Bennett N. Multifocal necrotising fasciitis: an overlooked entity? Review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012; 65: 501-12.

2. Wiberg A, Carapeti E, Greig A. Necrotising fasciitis of the thigh secondary to colonic perforation — The femoral canal as a route for infective spread. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012 Apr 25.

3. Anaya DA, McMahon K, Nathens AB, Sullivan SR, Foy H, Bulger E. Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections. Arch Surg. 2005; 140: 151-8.

4. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg. 1995; 221: 558-63; discussion 563-5. 

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C100068i_figura 1.jpg Fig. 1. Aspecto de las extremidades inferiores del paciente en Urgencias. Obsérvese el aspecto tumefacto, con equimosis y zonas de necrosis.
C100068i_figura 2.jpg Fig. 2. Aspecto de las extremidades superiores.

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