- Mano y muñeca -
(C100067)

Dolor y deformidad en la muñeca derecha tras un traumatismo agudo

Ana Cifuentes Lobato
A. Iribas Garnica, J. C. Pérez Rodríguez, M. Sodupe González

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Santiago Apóstol. Vitoria (Alava)

Supervisión

E. Saenz Medrano

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 32 años, diestro, diabético tipo 1, con episodios de hipoglucemia severa. Consumidor habitual de alcohol y drogas. Fue trasladado por la Unidad de Soporte vital básico al Servicio de Urgencias de nuestro hospital, en evidente estado de embriaguez, tras precipitación casual desde 3 metros de altura, con apoyo sobre la extremidad superior derecha.

Examen Físico

Presentaba dolor, edema y gran deformidad palmar a nivel de la muñeca derecha, con impotencia funcional activa y pasiva para la flexo-extensión de la articulación radio-cúbito-carpiana derecha. La exploración neurológica no era valorable, dado su estado de embriaguez.  No presentaba alteraciones vasculares.

En la exploración neurológica realizada previa al tratamiento quirúrgico, el paciente refería disestesias en el territorio mediano.

Pruebas Complementarias

La radiografía anteroposterior y lateral de muñeca mostraba una fractura-luxación del semilunar, junto con la mitad proximal del escafoides, que se encontraban en la cara palmar a nivel del antebrazo distal (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación perilunar estadio IV: enucleación traumática del hueso semilunar y mitad proximal del escafoides.

Tratamiento

En el Servicio de Urgencias se procedió al intento de reducción de la lesión bajo anestésico local, sin ningún resultado. Ingresó en planta inmovilizado mediante una férula dorsal de yeso con tratamiento analgésico a la espera de cirugía.

Una vez superado su estado etílico, y tras ser valorado por anestesia  se realizó el tratamiento quirúrgico de la lesión bajo anestesia locorregional y profilaxis antibiótica. Los intentos de reducción y estabilización tanto abierta como cerrada no fueron satisfactorios, por lo que se decidió practicar mediante abordaje volar una carpectomía proximal y sutura capsular. Se apreció una contusión del nervio mediano sin solución de continuidad.

Tras comprobar  la estabilidad articular y llevar a cabo el cierre por planos, fue inmovilizado mediante férula dorsal antebraquio palmar sin inclusión del pulgar.

En el período postoperatorio evolucionó de forma satisfactoria, presentando buena movilidad  y propiocepción de dedos sin complicaciones a nivel de la herida quirúrgica.

Evolución

Se mantuvo la  inmovilización durante cuatro semanas. Después utilizó una ortesis inmovilizadora antebraquial hasta el inicio de la rehabiilitación.

Hoy día, pasados seis meses, presenta un déficit de 20º en la extensión y 10º de déficit en  flexión, con 5º de desviación cubital y radial. Se apreció un déficit  de fuerza del puño del 25% respecto a la sana, sin alteraciones sensitivas.

Realiza las actividades de la vida diaria sin problemas no, precisando analgesia (fig. 2).

Discusión

En una proyección anteroposterior neutra de muñeca, podemos diferenciar los tres arcos de Gilula. Cualquier disrupción en éstos indica  una alteración intercarpiana.

La estabilidad del carpo depende de factores óseos, ligamentosos y musculares.

La disfunción ligamentosa puede deberse a un mecanismo directo o indirecto. La mayoría de las luxaciones perilunares son consecuencia  de un mecanismo indirecto que suele consistir en una caída con la muñeca en extensión, desviación cubital y supinación. Estas luxaciones alrededor del semilunar van desde un esguince menor hasta una luxación completa del semilunar (estadio IV).

En este estadio, todos los ligamentos alrededor del semilunar están rotos y el hueso grande lo desplaza provocando una extrusión palmar y rotación dentro del túnel carpiano. En el tipo 3 se aprecia una enucleación completa del semilunar.

De acuerdo con las tres mayores series de pacientes publicadas, el 60% de las luxaciones perilunares se asocian con una fractura desplazada de escafoides (72% son tranversas, del tercio medio). El fragmento proximal suele conservar la unión con el semilunar incluso en el estadio IV.

Si los huesos pueden ser reducidos y estabilizados anatómicamente mediante reducción abierta y fijación interna, los resultados serán satisfactorios. Pero si no es así o hay daño cartilaginoso se recomienda una carpetomía proximal o artrodesis total, obteniéndose buenos resultados.

La bibliografía que trata de esta condición es escasa.

Bibliografía

1. Herzberg G, Forissier D. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surgery (Br). 2002; 27: 498-502,

2. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyn RK. Carpal dislocations: Pathomecanics and progressive perilunar instability. J Hand Surgery (Am). 1980; 5: 226-41.

3. Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL. Management of post-traumatic instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surgery (Am). 1978; 3: 507-32.

Tablas, imágenes o figuras:

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C100067i_Caso1.jpg Fig. 1. Luxación perilunar estadio IV tipo 3 de Mayfield: fractura-luxación semilunar junto con la mitad proximal de escafoides en la región distal de antebrazo.
C100067i_Caso2.jpg Fig. 2. Control radiográfico realizado seis meses después del tratamiento.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8