- Miscelánea -
(C100066)

Infección crónica en fémur intervenido

Carlos Sánchez Monzó
J. Moya-Angeler Pérez-Mateos, C. Rodríguez Moro, S. Eschenbach

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

F. García De Lucas

Director Médico de FREMAP Majadahonda (Madrid)

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 44 años de edad que sufrió un accidente de tráfico que le produjo una fractura diafisaria de fémur derecho tratada mediante osteosíntesis con clavo intramedular. A los 6 meses se diagnosticó un retardo de consolidación, por lo que se retiró el clavo y se colocó un fijador externo, al existir, muy probablemente, la sospecha de una infección.

Cuatro años después de producirse la fractura y su consolidación, se observó una fístula cutánea en el antiguo trayecto de una de las fichas inferiores del fijador. El paciente rechazó cualquier opción quirúrgica, y en el transcurso de los siguientes 18 meses presentó episodios de dolor y enrojecimiento en todo el muslo, así como secreción por la fístula a nivel inferior, que remitieron parcialmente con antibioterapia.

Examen Físico

Actualmente el paciente presenta una fístula en la parte distal y externa del muslo por la que drena material purulento. Existen escasos signos inflamatorios circundantes y el dolor se localiza sobre la zona de la fístula.

Pruebas Complementarias

• Rx: antigua fractura consolidada y una clara imagen de secuestro óseo en la parte proximal del fémur (fig. 1, izquierda).

• Gammagrafía: imagen de foco de secuestro de osteomielitis en el tercio superior de la diáfisis, junto con signos de afectación de la cortical lateral de la región metafisaria distal (fig. 1, derecha).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de osteomielitis crónica bifocal de fémur derecho.

El origen de ambos focos posiblemente fuera una misma infección, aunque en el momento actual se encuentren diferenciadas. Según la clasificación de Cierny y Mader1, el secuestro proximal constituye una osteomielitis crónica de tipo 1 o medular localizada, y el foco distal, una de tipo 2 o superficial.

Tratamiento

Se realizó una primera osteotomía con extracción de la porción de cortical afecta en la región distal y lateral del fémur. Después se practicó una nueva ventana ósea a nivel proximal, así como la secuestrectomía del bloque óseo escleroso y desvitalizado (fig. 2).

Procedimos al fresado hasta la porción del fémur donde se hallaba el foco distal. Se tomaron muestras para su análisis, y se lavó profusamente. Además, se colocaron dos rosarios de gentamicina.

Evolución

Tras 10 semanas de tratamiento antibiótico, dados los cultivos de las muestras tomadas y la evolución favorable, tanto clínica como analítica, se decidió intervenir nuevamente con el objetivo de reconstruir y aportar estabilidad. Se retiraron los rosarios de gentamicina y se colocó injerto óseo autólogo en la zona proximal. Además, se tomaron muestras que resultaron ser negativas. Después de esta segunda intervención, el paciente nunca volvió a tener episodios de infección.

Discusión

Nuestro caso muestra una osteomielitis probablemente originada como complicación de una fractura y su osteosíntesis. Actualmente este hecho resulta poco frecuente; no obstante, debemos saber tratarlo cuando se presente.

Los casos en los que se produce una cronificación de la osteomielitis, requieren un tratamiento quirúrgico intensivo2. Éste se divide en cuatro fases: un primer gesto de desbridamiento, secuestrectomía e irrigación, la estabilización del foco, la curación de la infección y la reconstrucción. Además, hay que considerar otros actos según el caso concreto: el fresado intramedular, la irrigación con productos desinfectantes, la colocación de elementos con antibióticos, distintos tipos de drenaje empleados y el empleo de fijación externa temporal, entre otros3.

La particularidad del caso presentado es que existían dos focos distanciados en la diáfisis femoral. Este hecho nos llevó a considerar el fresado del canal medular como gesto importante añadido a la doble secuestrectomía. Existen trabajos a favor y en contra del fresado4. Aquellos que defienden que se podría extender la infección son rebatidos con argumentos a favor de conseguir una mejoría en la perfusión local dotando al tejido óseo de mejores defensas frente a la posible infección remanente.

Una cirugía en la que se siguen todos los pasos escrupulosamente es básica para la resolución del proceso crónico, que, de lo contrario, presenta una evolución que no consiguen aplacar otros tratamientos5.

Bibliografía

1. Cierny D, Mader JT. Adult chronic osteomielitis. Orthopaedics. 1984; 7: 1557-64

2. McNally MA, Small JO, Tofighi HG, Mollan RA. Two-stage Management of chronic osteomielitis of the long bones. The Belfast technique. J Bone Joint Surg Br. 1993; 75: 375-80.

3. Kinik H, Karaduman M. Cierny-Mader Type III chronic osteomyelitis: the results of patients treated with debridement, irrigation, vancomycin beads and systemic antibiotics. Int Orthop. 2008; 32: 551-8.

4. Gualdrini G, Barchetti M, Trono M, Palumbi P. Intramedullary reaming in the treatment of chronic osteomielitis of the fémur and tibia. Chir Organi Mov. 2000; 85: 257-63.

5. Forsberg JA, Potter BK, Cierny G 3rd, Webb L. Diagnosis and management of chronic infection. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19(Suppl 1): S8-S19.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100066i_Fig1.JPG Fig. 1. Rx anteroposterior (izquierda) y gammagrafía (derecha) de fémur derecho.
C100066i_Fig2.JPG Fig. 2. Imagen quirúrgica en la que se aprecian la secuestrectomía proximal y la apertura de la ventana ósea distal en el fémur.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4