- Miscelánea -
(C100066)

Inestabilidad hemodinánica tras una contusión en el muslo

Jordi Cuñé Sala
E. Muñoz Mahamud, E. Tornero Dacasa, J. Morales Davila

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clinic. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

J. R. Ballesteros Betancourt

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 41 años sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes patológicos de interés, que acude a Urgencias refiriendo dolor a nivel del muslo izquierdo, tras golpearse de forma casual con el borde de una caja en su lugar habitual de trabajo esa misma mañana.

Examen Físico

A su llegada a Urgencias, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con unas cifras de tensión arterial de 135/ 95 mmHg, con una frecuencia cardíaca de 80 lpm y afebril. A la exploración física destaca un hematoma importante a nivel de la zona anteromedial del muslo derecho a nivel de su tercio distal (fig. 1).
No se aprecia eritema ni aumento de la temperatura local, así como otros signos que hicieran sospechar un proceso infeccioso. El paciente presenta buen trofismo distal a nivel de la extremidad afecta, estando el pulso poplíteo así como el pedio y el tibial posterior conservados y simétricos respecto a la otra extremidad. El paciente presenta flexo-extensión de la cadera conservada no dolorosa. A nivel del muslo se aprecia tumefacción leve. El paciente extiende activamente la rodilla, y flexiona activamente hasta los 90º por  dolor en el muslo.

Mientras espera a la realización de la radiografía el paciente empieza un cuadro de sudoración, náuseas, y un aumento del dolor. Al determinar de nuevo las constantes, presenta una tensión arterial de 90/60 mmHg, con una frecuencia cardíaca de 120 lpm, por lo que se decide la colocación de una vía periférica y se comienza sueroterapia, consiguiéndose la estabilización hemodinámica del paciente.

Asimismo, al realizar de nuevo la exploración se objetiva un importante aumento de la inflamación y del hematoma a nivel del muslo, manteniéndose los pulsos periféricos presentes, sin objetivarse thrill a nivel del hematoma.

Pruebas Complementarias

- En la radiografía anteroposterior y perfil de fémur y rodilla no se aprecian lesiones óseas agudas.

- Analítica de urgencias sin alteraciones.

- En la tomografía computerizada se aprecia un hematoma perifemoral que afecta el vasto intermedio y el músculo glúteo izquierdo con una pequeña imagen de sangrado activo en su interior.

- En la arteriografía selectiva de la extremidad inferior izquierda se objetiva un punto de sangrado activo en una rama de la arteria femoral superficial a nivel de la unión femoropoplítea (fig. 2).

Diagnóstico

Contusión en el muslo con lesión arterial de una de las ramas de la arteria femoral superficial.

Tratamiento

Embolización con partículas de Spongostan® hasta oclusión bajo control arteriográfico.

Evolución

Recuperación funcional completa de la extremidad, reincorporándose a su trabajo al mes.

Discusión

Las contusiones del aparato locomotor son una de las consultas más habituales en cualquier Servicio de Urgencias. Ante la aparición de un hematoma tras una contusión la sospecha diagnóstica más habitual será la de lesión ósea o muscular, por lo que después de una correcta exploración física se suele solicitar una radiografía para descartar una posible lesión ósea. La progresiva inestabilidad hemodinámica, y el antecedente traumático nos deben hacer sospechar de la existencia de una lesión vascular.

Las lesiones vasculares agudas se han descrito con relación a accidentes de alta energía en el contexto de pacientes politraumatizados, también en casos de pacientes sometidos a cirugía de la zona femoral por lesión directa de la arteria, ya sea por fragmentos óseos o bien durante la instrumentación quirúrgica; así como durante las maniobras de cateterización1-4.

Sin embargo, es muy poco frecuente el diagnóstico de lesiones vasculares de esta índole en pacientes jóvenes sin antecedentes de procedimientos quirúrgicos recientes o accidentes de alta energía. En estos casos hay que descartar la presencia de alteraciones estructurales de los vasos que predispongan a tales lesiones o alteraciones de la coagulación.

Una vez estabilizado el paciente, los estudios complementarios deben ir encaminados a localizar la lesión, siendo la arteriografía la prueba de elección, ya que aparte de diagnóstica puede ser terapéutica, permitiendo la embolización del punto de sangrado.

Bibliografía

1. Carrillo EH, Spain DA, Miller FB, Richardson JD. Femoral vessel injuries.  Surg Clin North Am. 2002; 82: 49-65.

2. Sharma S, Bhargava B, Mahapatra M, Malhotra R. Pseudoaneurysm of the superficial femoral artery following accidental trauma: result of treatment by percutaneous stent-graft placement. Eur Radiol. 1999; 9: 422-4.

3. Piedad BT, Kronzon I. Iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm. Vascular Disease. 2003; 5: 103-8.

4. Manner M, Rosch B, Roy K. Vascular injuries complicating osteosynthesis in proximal femur fractures. Unfallchirurg. 1999; 102 : 227-31.

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C100066i_Nueva imagen.png Fig. 1 . Se aprecia la dismetría entre ambas extremidades, dada la tumefacción a nivel del muslo izquierdo.
C100066i_caso1.jpg Fig. 2. Durante la realización de la arteriografía selectiva se objetiva un punto de sangrado activo en una rama de la arteria femoral superficial a nivel de la unión femoropoplítea.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8