- Miscelánea -
(C100065)

Absceso de psoas complicado con sacroileítis infecciosa en paciente adolescente

CARMEN GASCON LOPEZ
GASCON LOPEZ, FERNANDEZ ANSORENA, CALAFELL MAS

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA INFANTIL
HOSPITAL SON ESPASES (Antes SON DURETA). Palma de Mallorca (ILLES BALEARS)

Supervisión

COROMINAS FRANCES

Medico adjunto Servicio de Traumatología y Ortopedia Infantil

Historia clínica

Anamnesis

Un varón de 14 años acude al servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor a nivel del miembro inferior izquierdo de 5 días de evolución sin antecedente traumático.
Como antecedentes de interés, el paciente padecía asma bronquial y había sido intervenido de peritonitis apendicular dos años atrás, que se complicó con varios abscesos a nivel subfrénico, subhepático y en saco de Douglas, por lo que requirió una segunda intervención.
El paciente fue diagnosticado de miositis inespecífica y se trató con antinflamatorios de forma ambulatoria.
Tras una semana, el paciente acudió de nuevo a Urgencias de nuestro centro por la persistencia de la sintomatología y fiebre intermitente de varios días de evolución.

Examen Físico

El paciente refería sensación distérmica, pérdida de apetito e impotencia funcional para la deambulación por el dolor a nivel del miembro inferior izquierdo que se irradiaba hacia la zona inguinal y glútea, además de dificultad de flexión de la cadera y signo de Fabere positivo.

Pruebas Complementarias

En la radiología de pelvis y fémur no se apreciaban alteraciones significativas.
Se realizó una analítica general en la que encontramos varias alteraciones de los valores normales a destacar: leucocitosis 19.340/mcl con un 76% de neutrófilos, alteración de los parámetros de la coagulación (tiempo de protrombina 56%, INR: 1,38 y PTTA: 26,2 s) y PCR 19,4 mg/dl.
En la tomografía axial computerizada se apreció una colección hipodensa al nivel del músculo iliaco de aproximadamente 5 x 2,5 x 6,7 cm, de probable etiología infecciosa.

Diagnóstico

Ante estos hallazgos, se orientó como un absceso a nivel del músculo iliopsoas.
El servicio de Pediatría valoró al paciente por la alteración de los parámetros de coagulación sanguínea e inició tratamiento con vitamina K.

Tratamiento

De forma urgente, se realizó un drenaje quirúrgico del absceso por vía lateral a nivel de pala iliaca. Se llevó a cabo un lavado profuso de la zona y se tomaron muestras para cultivo. En el postoperatorio inmediato, el paciente presentó signos de sepsis y fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos (UCIP). A las 72 horas, el paciente se trasladó a planta y continuó con evolución clínica favorable.
El cultivo intraoperatorio y un hemocultivo fueron positivos para S. Aureus meticilin sensible, por lo que se instauró tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulamico endovenoso durante 4 semanas. El paciente fue dado de alta y continuó con tratamiento antibiótico oral durante 6 semanas más.

Evolución

Al mes de ser dado de alta, el paciente acudió de nuevo a Urgencias por dolor a nivel de su articulación sacroiliaca izquierda e impotencia para la flexión de la cadera. Se realizaron pruebas de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética y gammagrafía ósea con leucocitos marcados) que sugerían una posible sacroileítis de probable origen infeccioso sin colecciones adyacentes. El paciente fue tratado de nuevo con tratamiento antibiótico y presentó buena evolución.
Actualmente el paciente se encuentra asintomático y está siendo estudiado por el servicio de Pediatría para descartar algún tipo de inmunodeficiencia.

Discusión

Los abscesos a nivel del músculo iliopsoas son una entidad poco frecuente en la edad pediátrica. Los signos clásicos descritos por Mynter en 1881 (dolor, fiebre y cojera) aparecen en un bajo porcentaje de pacientes con esta patología, por lo que el diagnóstico puede retrasarse entre 3 y 5 semanas según la literatura.
Los hallazgos clínicos fundamentales son la presencia de fiebre, dolor durante la palpación de zona sacroiliaca y psoítis que podemos descartar mediante el test de Fabere (dolor en la flexión, abducción y rotación externa en decúbito supino) y el test de Gaenslen (dolor en la flexión forzada de la extremidad afectada y extensión máxima del miembro contralateral).
Según la bibliografía consultada, es frecuente encontrar en la analítica leucocitosis con desviación izquierda, así como elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG). Los hemocultivos son positivos tan solo en el 65% de los casos. En cuanto a las pruebas de imagen la radiología simple, no suele mostrar hallazgos significativos. La ecografía puede ser de utilidad pero se recomienda realizar otras pruebas de imagen como el TC que puede mostrar el tamaño y la localización exacta de la colección o la RM que es la prueba que nos permite una detección más precoz.
El patógeno hallado más frecuentemente es el S. Aureus (hasta 70% de los casos), en caso de cirugías abdominal previa también es frecuente encontrar otros patógenos como E. Coli o Klebsiella Pneumoniae.
Existen varias posibilidades de tratamiento según el tamaño de la colección encontrada; en abscesos de pequeño tamaño, es posible realizar únicamente tratamiento antibiótico, en abscesos de mayor tamaño se recomienda, o bien la evacuación mediante punción guiada por ecografía o TC, o el desbridamiento quirúrgico que, en general, suele presentar mejores resultados.
La mayor parte de los casos tienen buena evolución y la recidiva es infrecuente. En el caso de nuestro paciente, el cuadro se orientó como un absceso a nivel de iliopsoas que fue tratado mediante cirugía y tratamiento antibiótico con una buena respuesta inicial, aunque después de varias semanas tras finalizar la terapia antibiotica, el paciente debutó con un cuadro de sacroileítis infecciosa probablemente relacionada con el absceso a nivel de iliopsoas. En la literatura revisada hemos encontrado varios casos donde aparecen estas dos entidades relacionadas en las que se explica el absceso a nivel de iliopsoas como una complicacion secundaria a la sacroileítis infecciosa. En el caso de nuestro paciente, aunque no detectamos una afectación sacroliaca inicial, creemos que podría tener la misma significación.
Como conclusión los abscesos a nivel del psoas son una patología infrecuente en los pacientes pediátricos; si a esto añadimos el polimorfismo clínico y la falta de signos específicos encontramos que puede haber un retardo en el diagnóstico inicial por lo que creemos es necesario sospechar y descartar esta patología para evitar posibles y graves complicaciones.

Bibliografía

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5. Zrig M, Mnif H, Zrig A, Koubaa M, Jawahdou R, Mnari W, et al. Abcês du muscle iliopsoas: complication rare de la sacro-iliite à pyogène chez l'enfant. Arch Pédiatr. 2010; 17: 141-143.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100065i_TAC ABSCESO PSOAS.png En las imágenes se aprecia el absceso de gran tamaño en el espesor del músculo iliopsoas.
C100065i_GGO sacroileitis.png Gammagrafía ósea donde con leucocitos marcados donde se evidencia aumento de captación a nivel de articulación sacroilíaca que sugería posible etiología infecciosa.

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