- Tobillo y pie -
(C100065)

Barra fisaria como complicación de una epifisiólisis de tibia distal


 

MARIA ENGUIX GADEA
I. Martín Flor, E. Benavídez, A. Asensio Pascual

COT
HOSPITAL DE LA MARINA BAIXA. Villajoyosa/Vila Joiosa (la) (ALICANTE)

Supervisión

F. Martínez López

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Niño de 11 años de edad que acudió a consultas externas por presentar alteración de la marcha. Hacía 3 años había sido tratado de una epifisiólisis distal de la tibia derecha de tipo 4 de Salter y Harris (SH), mediante reducción y osteosíntesis con dos agujas de Kirschner.

Examen Físico

El paciente presentaba cojera en el miembro inferior derecho con discreto varo de tobillo y acortamiento de aproximadamente 1 cm de tibia derechos. La movilidad del tobillo estaba conservada y no era dolorosa. 

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior (AP): epifisiodesis distal de la tibia derecha con desviación en varo.

• TC: puente fisario en la zona anterosuperior de la metáfisis distal de la tibia de aproximadamente 1 cm en sentido craneocaudal (fig. 1).

• Telemetría: confirmó la dismetría de 1 cm de tibia derecha.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de epifisiodesis de la tibia distal derecha como secuela de una epifisiólisis de tipo 4 de SH.

Tratamiento

Se realizó una desepifisiodesis mediante abordaje anterointerno en la que se localizó el puente fisario bajo visualización con escopia. Se labró un canal con una fresa hasta llegar al cartílago fisario. Se interpuso grasa subcutánea, matriz de colágeno y un tapón óseo en el nuevo canal. Se insertaron marcadores a ambos lados de la fisis en el hueso esponjoso para valorar el crecimiento posterior. Finalmente, se inmovilizó con férula de yeso.

Evolución

A los 2 meses de la intervención quirúrgica, se retiró la férula de yeso y se autorizó la realización de ejercicios de flexoextensión de tobillo en descarga. Al mes siguiente, se permitió el apoyo progresivo del miembro inferior derecho.

Pasado 3 años de la intervención quirúrgica, el paciente está asintomático, la Rx AP no muestra desviación angular y la dismetría se ha corregido (fig. 2).  

Discusión

La aparición de una barra fisaria en el foco de fractura tras una epifisiólisis puede producir deformidad, debido a la detención del crecimiento en esa zona1. Según SH, los tipos 3 y 4 de estas lesiones tienen mayor probabilidad de formar puentes. Las barras fisarias aparecen con mayor frecuencia tras una epifisiólisis de tipo 2, ya que este tipo es el más usual2. El tipo y la magnitud del puente condicionan la clínica, que varía desde la deformidad hasta el acortamiento de la extremidad3,4.

El diagnóstico se confirma con pruebas de imagen: la Rx y la telemetría. Esta última cuantifica la dismetría de los miembros y/o los grados de desviación axial. La RM es más específica, y ayuda a valorar la localización exacta y a cuantificar el tamaño del puente fisario.

Las opciones de tratamiento son osteotomías correctoras, completar la epifisiodesis, el alargamiento del miembro afecto y la resección del puente. La mera presencia de puentes fisarios no es indicación de resección, que está indicada si quedan al menos 2 años o 2 cm de crecimiento y el puente es menor del 50% del área de la fisis4.

La mejor medida para evitar la formación de puentes es la prevención. Se debe evitar la manipulación forzada en reducciones cerradas e intentar no atravesar la fisis con el material de osteosíntesis. Debemos seguir estas lesiones hasta el final del crecimiento. Aunque los puentes fisarios se forman 1-2 meses tras el traumatismo, pueden producir clínica años después3,4.

Bibliografía

1. Cummings RJ. Fracturas de la tibia y del peroné distal. En: Rockwood & Wilkins. Fracturas en el niño. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2003. p 1121-68.

2. Khoshhal Kl, Kiefer GN. Physeal bridge resection. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 47-58.

3. Toupin JM, Lechevallier J. Post-traumatic epiphysiodesis of the distal end of the tibia in children. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1997; 83: 112-22.

4. Souto-González N, Quintela-Martínez A, González-Herranz P. Epifisiodesis patológicas. Rev Esp Cir Osteoart. 2010; 45: 5-11.

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C100065i_Imagen1.jpg Fig. 1. TC de tobillo derecho en la que se aprecia la barra fisaria en la zona anterosuperior de la metáfisis distal de la tibia, que ocasiona deformidad en varo y acortamiento de la extremidad.
C100065i_Imagen2.jpg Fig. 2. Rx convencional 3 años realizada después de la resección del puente fisario. No existen dismetría ni deformidad.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4