- Hombro y codo -
(C100064)

Artritis glenohumeral por tuberculosis

Antonio José Ruotolo Grau
Gallego Goyanes, Ruiz Rituerto, Leborans Eiras

COT
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO. Santiago de Compostela (A CORUÑA)

Supervisión

Caeiro Rey

Tutor de residentes, Responsable de unidad de trauma del adulto C.H.U.S

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 18 años de edad que acude a las consultas externas de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) por presentar dolor a la altura del hombro izquierdo de 2 años de evolución sin otra clínica acompañante. Desde hace 1 mes, refiere un aumento de la intensidad del dolor con limitación funcional para las actividades de la vida diaria.

No presenta alergias medicamentosas y entre sus antecedentes personales destacan síndrome de colon irritable y varicela en la infancia. No existen antecedentes familiares de interés. En el domicilio hay perros. En el momento de la consulta está tomando anticonceptivos orales.

Examen Físico

A la exploración se observa lo siguiente:

- Buenas condiciones generales; afebril.

- Exploración cardiovascular: sin alteraciones.

- Exploración pulmonar: murmullo vesicular conservado sin agregados.

- Extremidades: atrofia del deltoides izquierdo, limitación de la movilidad activa y pasiva, 20º de abducción, rotación interna de mano-nalga, rotación externa 0º.

- Neurovascular distal: conservado.

- Sin clínica sistémica acompañante

Pruebas Complementarias

- Analítica: hemoglobina 12,3 g/dl; leucocitos 5,8 x 103, velocidad de sedimentación globular 24 mm/h; proteína C reactiva (PCR) 0,45; proteinograma normal.

- Inmunología: anticuerpos (Ac) antinucleares, Ac antiácido desoxirribonucleico (ADN) y Ac anticitrulina negativos.

- Serología: virus Epstein-Barr positivo para inmunoglobulina G; virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C, parvovirus, Brucella, Borrelia, Treponema y bacilo de Koch (BK) en orina negativos.

- Prueba cutánea de la tuberculina (PPD): negativa.

- Rx del hombro izquierdo (fig. 1): lesiones quísticas de borde escleroso periarticulares; deformidad y aplanamiento de la cabeza humeral izquierda, compatibles con posible sinovitis villonodular pigmentada (fig. 2).

- Quirófano: biopsia por incisión.

- Microbiología: biopsia osteoarticular positiva para Mycobacterium tuberculosis.

- Cultivo de esputo y BK en esputo: no se observan bacilo ácido alcohol resistente; Mycobacterium tuberculosis complex.

- Anatomía patológica: inflamación crónica inespecífica.

Diagnóstico

Artritis glenohumeral izquierda por Mycobacterium tuberculosis.

Tratamiento

Ante los resultados de la biopsia osteoarticular se comenta el caso con el Servicio de Enfermedades Infecciosas, el cual inicia tratamiento con isoniazida/pirazinamida/rifampicina durante 2 meses, con controles en consultas externas por dicho servicio. Posteriormente, el tratamiento se cambia a isoniazida/rifampicina, con el cual se encuentra actualmente la paciente.

Se hace seguimiento periódico de la paciente en las consultas externas de COT con pruebas de imagen para poner de manifiesto si existe evolución de la degeneración osteoarticular.

La paciente es remitida a consultas de Rehabilitación para recuperar el rango de movilidad, tonificar la musculatura y mejorar dolor.

Evolución

En Rehabilitacion, se inician ejercicios isotónicos e isométricos y, tras varias sesiones, se evidencia una mejoría del rango de movilidad y de la clinica de dolor, consiguiendo una antepulsión y una abducción activa de 60º y pasiva de 90º con dolor, y unas rotaciones de 60º. Llega con la mano a la boca y se peina con dificultad.

En las consultas externas de COT no se evidencia evolución de la degeneración ostearticular, pero, ante la persistencia del dolor y dada la limitacion funcional, se decide completar el tratamiento con los antituberculostáticos (ATB) para luego intervenir quirúrgicamente mediante desbridamiento y sinovectomía artroscópica.

Discusión

La tuberculosis (TBC) constituye la tercera causa de morbimortalidad en el mundo. En Galicia, en 2010, se registraron unos 30 casos por cada 100.000 habitantes. El 14% de los pacientes infectados presentan afección extra pulmonar, de los que el 1-8% lo constituyen las manifestaciones óseas. La afección de las extremidades es poco frecuente, y la presentación en extremidad superior, pie y tobillo es rara. 

La clínica es muy inespecífica y puede cursar con eritema, calor, edema y limitación funcional de la articulación afectada.

Igualmente, los hallazgos radiológicos son muy inespecíficos y entre ellos cabe citar: 1) erosiones periarticulares de aspecto líticas; 2) disminución de la masa ósea periarticular; 3) colapso de la articulación, y 4) fusión de la articulación.

Los objetivos fundamentales del tratamiento son: detección de la infección, limitación de la deformidad, mantenimiento de la movilidad y disminución de las molestias.     

Considerando este caso clínico en particular y al revisar las diferentes revistas médicas, podemos ver que es muy escasa la información existente debido, quizá, a la baja casuística de esta enfermedad en esa región anatómica. Sin embargo, hay unos cuantos articulos que merecen ser comentados.

En un estudio retrospectivo, Li et al. relevan cómo 16 (3,6%) pacientes que habían sido diagnósticados de síndrome de hombro congelado realmente estaban afectos de TBC glenohumeral, lo cual pone de manifiesto la complejidad diagnóstica de esta entidad, quizá debido a la poca especificidad tanto de la sintomatología como de los estudios complementarios que se realizan habitualmente.

Nagaraj et al. publican el caso de una paciente con clínica de pinzamiento subacromial que no respondía al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, por lo que se continuaron los estudios diágnosticos, que evidenciaron una TBC glenohumeral.

En cuanto al tratamiento de esta entidad, Ogawa et al. publican dos casos de pacientes con TBC glenohumeral tratada mediante desbridamiento, irrigación continua cerrada con salino y succión, en los cuales los resultados fueron óptimos e iniciaron precozmente la movilidad.

Por último, cabe mencionar el trabajo de Kapukaya et al., quienes realizaron un estudio prospectivo con 11 pacientes de entre 19 y 55 años, sin enfermedad pulmonar ni patología tuberculosa activa, que, como síntoma, presentaban dolor y limitación funcional. El diagnóstico se realizó por la clínica, una Rx y la biopsia abierta. De estos pacientes, dos fueron tratados mediante debridamiento y ATB, un paciente con artrodesis y ocho con ATB. El seguimiento de 28,72 meses de media evidencia que cinco pacientes tenían hombro móvil doloroso, y seis, limitación funcional leve sin dolor.

En conclusión, aunque la incidencia de esta patología no es muy elevada, resulta importante tenerla en cuenta como diagnóstico diferencial en pacientes en zonas endémicas o con factores de riesgo, con el fin de realizar un diagnóstico precóz y un tratamiento oportuno.

Bibliografía

1. Agarwal R, Gupta R, Singh S, Gupta K, Kudesia M. Avascular necrosis of humeral head in an elderly patient with tuberculosis: a case report. J Med Case Reports. 2008 Dec.

2. Canale TC, Beaty J, editores. Campbell. Operative Orthopaedics. Vol. 1. 9.ª ed. p. 753-63.

3. Kapukaya A, Subasi M, Bukte Y, Gur A, Tuzuner T, Kilnc N. Tuberculosis of the shoulder joint. Joint Bone Spine. 2006 Mar.

4. Li JQ, Tang KL, Xu HT, Li QY, Zhang SX. Glenohumeral joint tuberculosis that mimics frozen shoulder: a retrospective analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Oct 31.

5. Nagaraj C, Singh S, Singh B, Trikha V, Rastogi S. Tuberculosis of the shoulder joint with impingement syndrome as initial presentation. J Microbiol Immunol Infect. 2008 Jun.

6. Ogawa K, Nakamichi N. Advanced shoulder joint tuberculosis treated with débridement and closed continuous irrigation and suction: a report of 2 cases. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010 Feb.

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C100064i_fig1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior del hombro izquierdo en la que se evidencia la rotación interna.
C100064i_fig2.jpg Fig. 2. Corte coronal de TC del hombro izquierdo.

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