- Tobillo y pie -
(C100063)

Osteolisis de antepie

Óscar Barrancos Ruiz
G. García Fanjul, N. Belahsen, B. Vallejo Argüeso

Servicio de Traumatología
Hospital Virgen de la Concha. Zamora (Zamora)

Supervisión

J. J. Blanco Sanchón

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 60 años de edad que presenta úlcera plantar indolora, de unos 2 cm de diámetro en el pie izquierdo de cuatro meses de evolución, con signos fogóticos manifiestos.

Como antecedentes personales, refiere lesiones ulcerosas en ambos pies desde los 12 años de edad y hace tres años amputación del quinto dedo del pie izquierdo. Padre y hermano con lesiones ulcerosas en ambos pies.

Examen Físico

Fiebre de 38,7 ºC. Destaca la tumefacción y el edema a nivel del pie izquierdo. Úlcera plantar externa grado IV, localizada en el apoyo del quinto metatarsiano, indolora, con importante exudado purulento. Amputación del quinto dedo, deformidades y cicatrices en los dedos de ambos pies. Pulsos pedios filiformes y los reflejos aquíleos abolidos bilateralmente.

Pruebas Complementarias

- Analítica: leucocitosis con neutrofilia. Velocidad de sedimentación globular y proteina C reactiva elevadas: 77 mm/h y 140 mg/dl, respectivamente.

- Serología: negativa para brucella, lúes, VIH, VHB y VHC.

- Radiología de pie izquierdo: osteolisis destructiva del antepié (fig. 1).

- Gammagrafía ósea con Tc-99m y Ga-67: compatible con proceso infeccioso activo en el pie izquierdo.

- Resonancia magnética nuclear (RM) del pie izquierdo: se objetiva osteolisis en las falanges proximales y distales de 2º, 3º, 4º y 5º radios, y cabezas de 2º, 4º y 5º metatarsianos. También se aprecia edema óseo con necrosis avascular del cuboides, de las tres cuñas y de la base del 2º, 3º y 4º metatarsianos (fig. 2).

- El eco-doppler de miembros inferiores nos informa de arteriopatía ateromatosa crónica de predominio distal (dependiente de arteria tibial posterior), descartándose trombosis venosa profunda.

- En el estudio microbiológico del exudado de la úlcera se aísla Enterobacter cloacae.

Diagnóstico

Acropatía úlcero-mutilante hereditaria o enfermedad de Thévenard. Y arteriopatía ateromatosa crónica de predominio distal, como diagnóstico secundario.

Tratamiento

Se instauró tratamiento antibiótico intravenoso con ciprofloxacino 400 mg /12 horas y cloxacilina 2 g /4 horas durante 25 días y curas locales diarias de la úlcera.

Evolución

A las cuatro semanas del tratamiento se observa una evolución satisfactoria, con regresión de la úlcera tórpida y del proceso séptico local. Se prescribió calzado ortopédico adecuado.

Discusión

La enfermedad de Thévenard o neuropatía sensitiva hereditaria tipo I (HSN I) es un trastorno neurológico lentamente progresivo, de herencia autosómica dominante y que aparece entre la segunda y la cuarta décadas de la vida. La característica clínica principal es la pérdida progresiva de la sensibilidad termoalgésica en la zona distal de las extremidades inferiores; siendo las úlceras cutáneas crónicas un hallazgo característico. Las complicaciones más frecuentes son las fracturas espontáneas, osteomielitis y necrosis, así como la artropatía neuropática que a veces requiere amputación.

El diagnóstico se basa en la clínica, en la historia familiar y en estudios electroneurofisiológicos, aunque el diagnóstico definitivo es genético1. Los estudios radiológicos, incluyendo la resonancia, son útiles cuando se sospecha osteomielitis o necrosis, aunque a veces suelen ser inespecíficos2.

Es importante hacer el diagnóstico diferencial con procesos adquiridos que pueden ser causa de neuropatías sensitivas (tabes dorsal, borreliosis, lepra, sida, diabetes, amiloidosis, acropatía pseudosiringomiélica de Bureau-Barriere, etc.); asimismo, deberán excluirse otras neuropatías hereditarias3.

El tratamiento consiste en una buena higiene de los pies, utilizando calzado ortopédico adecuado, curas locales de las úlceras; siendo necesaria la amputación en caso de deformidad o infección grave4. Su evolución es lentamente progresiva y a menudo incapacitante, sin influir en la esperanza de vida.

Bibliografía

1. Auer-Grumbach M. Hereditary sensory neuropathy type I. Orphanet J Rare Dis. 2008; 18: 3-7.

2. Allmann KH, Leu H, Burg G, Hodler J. Hereditary sensory and autonomic neuropathy type I (Thévenard's disease). Skeletal Radiol. 1996; 25: 501-4.

3. Viladot Pericé A. Patología del antepié. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 2001. p. 245-56. 

4. Rozado-Castaño A, Fiaño-Aviles L. Acropatía ulcerosa mutilante seudosiringomiélica de los miembros inferiores (Acropatía de Bureau-Barriere). Acta Ortop Gallega. 2007; 3: 45-8.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100063i_Rxacropata1.JPG Fig. 1. Radiografía simple del pie izquierdo. Proyecciones dorsoplantar y oblicua.
C100063i_RMAcropata.JPG Fig. 2. Resonancia magnética del pie izquierdo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8