- Hombro y codo -
(C100061)

Dolor e impotencia funcional en miembro superior derecho en paciente con prótesis invertida de hombro

Delia Peces Gonjar
E. López Sorroche, A. López Jordán, M. J. Gálvez Pérez

cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL REINA SOFÍA. Córdoba (CÓRDOBA)

Supervisión

F. Muñoz Reyes

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 64 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias tras realizar un movimiento brusco con el miembro superior derecho, presentando dolor e impotencia funcional.

La paciente no refería alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes personales destacan hipotiroidismo, síndrome depresivo y osteoporosis. Fue intervenida hace 8 años por fractura subtrocantérea de cadera derecha mediante clavo gamma largo y hace 1 año por fractura de húmero proximal derecho mediante artroplastia total invertida de hombro.

Examen Físico

La paciente presentaba buen estado general. En la inspección, se observaron tumefacción y deformidad a la altura del brazo derecho junto con dolor e impotencia funcional. Existía un déficit de la movilidad activa para la extensión de la muñeca y los dedos de la mano derecha con hipoestesia en el territorio radial.  Se apreciaba un buen relleno capilar a nivel distal.

Pruebas Complementarias

· Rx simple anteroposterior y lateral de húmero:  fractura periprotésica de diáfisis humeral derecha.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura periprotésica de diáfisis humeral derecha a la altura de la región 4, según la clasificación de Campbell, asociada a parálisis de nervio radial (fig. 1).

Tratamiento

La paciente fue tratada mediante osteosíntesis de la fractura y revisión del nervio radial. La técnica quirúrgica consistió en lo siguiente:

· Se colocó a la paciente en posición de hamaca de playa y se realizó un abordaje deltopectoral ampliado sobre la cicatriz previa.

· Se comprobó la estabilidad del vástago protésico y, posteriormente, se realizó la revisión del nervio radial, que se apreciaba en continuidad pero muy contundido y con hematoma perineural.

· A continuación, se procedió a la reducción y osteosíntesis de la fractura con una placa bloqueada de 4,5 mm utilizando tres cerclajes y tornillos tanto bicorticales como monocorticales.

Evolución

La evolución postoperatoria fue favorable. El control radiográfico fue satisfactorio, aunque persistía el déficit del nervio radial.

A los 2 meses de la intervención, la paciente acudió de nuevo a Urgencias, ya que tras un mecanismo de rotación forzada del brazo derecho presentó deformidad, impotencia funcional y dolor a la altura del codo. Fue diagnosticada de fractura supracondílea de húmero sobre la placa de osteosíntesis, y sometida a una intervención quirúrgica en la que se realizó la reducción abierta y osteosíntesis con placa LCP e injerto de matriz ósea desmineralizada.

Actualmente, 6 meses después de la última intervención, la paciente presenta signos de consolidación radiográfica, con un balance articular satisfactorio del miembro superior derecho y recuperación completa de la actividad del nervio radial (fig. 2).

Discusión

Las fracturas de húmero asociadas a hemiartroplastia y prótesis total de hombro son poco frecuentes, siendo su incidencia del 1-2%.

Existen ciertos factores de riesgo como son: artritis reumatoide, osteoporosis, osteopenia e inadecuada exposición quirúrgica.

Se han propuesto distintas clasificaciones para las fracturas periprotésicas de hombro, de las cuales las más útiles son aquellas que se basan en la región anatómica. En este caso se ha utilizado la clasificación empleada por Campbell, que divide las fracturas en regiones:

· Región 1: fractura de las tuberosidades.

· Región 2: fractura metafisaria (cuello quirúrgico).

· Región 3: fractura en diáfisis proximal.

· Región 4: fractura en diáfisis media y distal.

La fractura que presenta esta paciente afecta a la región 4, y el tratamiento depende de la estabilidad del vástago humeral. Si el vástago de la prótesis es estable, se debe realizar reducción y osteosíntesis con placa bloqueada de 4,5 mm con cerclajes en la zona proximal, que es el tratamiento que se aplicó a esta paciente. Si el vástago es inestable, se debe sustituir por un vástago largo que sobrepase al menos en 3 cm la zona más distal del trazo fracturario.

Por tanto, decidir el tratamiento apropiado para las fracturas periprotésicas de hombro requiere individualizar el caso y tener en cuenta una serie de puntos como son:  la región anatómica, la estabilidad del componente protésico, el estado general del paciente y sus requerimientos en la vida cotidiana.

Bibliografía

1. Campbell JT, Moore RS, Iannotti JP, Norris TR, Williams GR. Periprosthetic humeral fractures: mechanisms of fracture and treatment options. Shoulder Elbow Surg. 1998; 7: 406-13.

2. Gordon I, Groh MD, Michael M, Heckman MD J. Treatment of fractures adjacent to humeral prostheses. Shoulder Elbow Surg. 2008; 17: 85-9.

3. Worland RL, Kim DY, Arredondo J. Periprosthetic humeral fractures: management and classification. Shoulder Elbow Surg. 1999; 8: 590-4.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100061i_206638_0_7104_1.jpg Fig. 1. Fractura periprotésica de la diáfisis humeral derecha.
C100061i_206638_0_1_1_2.jpg Fig. 2. Rx de control tras la osteosíntesis.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4