- Rodilla -
(C100060)

Rotura crónica de tendón cuadricipital tras revisión de prótesis total de rodilla con abordaje ampliado proximal

Jesús Moreta Suárez
Muñoz Niharra, Ernest ., Foruria Zarandona

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO. Galdakao (VIZCAYA)

Supervisión

Martínez De Los Mozos

Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 77 años de edad, sin antecedentes de interés, que fue operado de prótesis total de rodilla izquierda en otro centro en febrero de 2007. A los 3 años, el paciente acude a nuestro hospital y es diagnosticado de aflojamiento aséptico, por lo que se plantea una cirugía de revisión. Paralelamente, el paciente empieza a ser estudiado por el Servicio de Neurología por inestabilidad en la marcha y disartria. En mayo de 2010 es intervenido mediante recambio con prótesis condilar constreñida, para lo que se precisa un abordaje ampliado proximal mediante la técnica de recorte del cuádriceps, también llamado quadriceps snip. Tras la cirugía, la clínica dolorosa del paciente mejoró, pero en el control al año de la intervención refiere un empeoramiento progresivo de la inestabilidad de la marcha con frecuentes caídas e imposibilidad para subir escaleras. Asimismo, el paciente refiere parestesias ocasionales en la cara lateral de la pierna.

Examen Físico

En el examen físico, llamó la atención un déficit para la extensión activa (-60º) con una extensión pasiva no completa (-10º); la flexión alcanzaba los 120º. No existía inestabilidad en la maniobras de varo/valgo ni en las maniobras de cajón anterior o posterior. A la palpación, se apreció una zona de defecto en la parte externa del tendón cuadricipital a unos 6 cm del polo superior de la rótula. En la zona lateral de la pierna, el paciente presentaba una leve hipoestesia y déficit motor para la flexión dorsal de tobillo (Daniels 3/5).

Pruebas Complementarias

- Rx simple: no muestra alteraciones significativas ni cambios respecto al control postoperatorio.

- RM y ecografía: confirman la existencia de una rotura del lado externo del tendón del cuádriceps que abarcaba el 70% del mismo, con cambios cicatriciales intratendinosos.

- EMG: polineuropatía mixta sensitivo-motora de afectación del territorio del ciático poplíteo externo con hallazgos normales respecto al nervio femoral. 

Diagnóstico

Rotura crónica de tendón cuadricipital tras cirugía de revisión de prótesis total de rodilla y polineuropatía mixta sensitivo-motora de notable intensidad no filiada.

Tratamiento

Se decidió intervenir quirúrgicamente al paciente para proceder a la reconstrucción del tendón cuadricipital. Tras la escisión de todo el tejido fibroso y la movilización de las partes proximal y externa del tendón, se realizó una sutura término-terminal con la porción distal del tendón y con la parte interna del tendón cuadricipital, que permanecía intacta. Asimismo, se disecó un túnel en la vaina del tendón rotuliano para pasar, a través de él, una malla de refijación de partes blandas (fig. 1A). Finalmente, se reforzó la reconstrucción mediante una sutura entre la malla y el tendón cuadricipital reparado (fig. 1B).

Se inmovilizó la rodilla en extensión completa durante el primer mes postoperatorio mediante una ortesis y se autorizó la carga parcial. Tras este periodo, se comenzó tratamiento rehabilitador mediante ejercicios activos asistidos y, posteriormente, de fortalecimiento.

Evolución

A los 6 meses de la cirugía, el paciente ha recuperado la estabilidad para la marcha y la capacidad para subir escaleras de forma autónoma, pese a la progresión de los síntomas de la neuropatía del nervio ciático poplíteo externo (Daniels 2/5). El rango de movilidad activa ha mejorado notablemente, con una flexión de 118º y una extensión de -20º (fig. 2).

Discusión

La rotura del tendón del cuádriceps tras una prótesis total de rodilla es una complicación extremadamente rara. Existen factores de riesgo de degeneración tendinosa, como algunas en fermedades sistémicas (artritis reumatoide, hipertiroidismo, insuficiencia renal crónica) o diversos fármacos (corticoides, quinolonas). A pesar de que numerosos estudios han mostrado la eficacia y el bajo índice de complicaciones con abordajes ampliados proximales, como el volteo V-Y o el corte del cuádriceps, éstos han de realizarse con cautela, ya que podrían resultar comprometidas la cicatrización y la vascularización tendinosa, especialmente si se asocia una liberación del retináculo lateral o en casos de cirugías de revisión. En la literatura médica, tan sólo hemos podido encontrar un artículo1 que describe tres casos de rotura aguda del tendón del cuádriceps asociada a un abordaje ampliado proximal con la técnica de corte del cuádriceps (quadriceps snip). Estos autores no hallaron ningún factor de riesgo, pero hacen énfasis en que se trataba de pacientes activos y con peso elevado, y que las roturas se produjeron tras caídas o dentro de los primeros 2 meses postoperatorios, periodo en el que no se ha alcanzado una fuerza muscular y una propiocepción completas. Por ello, recomiendan precaución en aquellos pacientes de riesgo durante el postoperatorio, hasta que la fuerza, la movilidad y la propiocepción sean óptiman.

Bibliografía

1. Yun AG, Rubash HE, Scott RD, Laskin RS. Quadriceps rupture associated with a proximal quadriceps release in total knee arthroplasty. A report of three cases. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A: 1809-11.

2. Parker DA, Dunbar MJ, Rorabeck CH. Extensor mechanism failure associated with total knee arthroplasty: prevention and management. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 238-47.

3. Dobbs RE, Hanssen AD, Lewallen DG, Pagnano MW. Quadriceps tendon rupture after total knee arthroplasty. Prevalence, complications, and outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 37-45.

4. Fernández-Baillo N, Garay EG, Ordóñez JM. Rupture of the quadriceps tendon after total knee arthroplasty. A case report. J Arthroplasty. 1993; 8: 331-3.

5. Singh S, Choon SK, Tai CC. A modified method for reconstruction of chronic rupture of the quadriceps tendon after total knee replacement. Malays Orthop J. 2008; 2: 34-6.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100060i_Foto1.jpg Figura 1. Imágenes intraoperatorias. A) Tunelización de vaina tendinosa y paso de malla de refuerzo . B) Aspecto final de la reparación del aparato extensor
C100060i_Foto2.jpg Fig. 2. Rango de movilidad alcanzado a los 6 meses

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