- Miscelánea -
(C100059)

Arrancamiento de extremidad inferior izquierda

JUAN GARRIDO GÓMEZ
C. A. Peña Rodríguez, C. Garvayo Merino

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL SAN CECILIO. Granada (GRANADA)

Supervisión

A. Villén Jaldo

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 39 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que sufrió el atrapamiento del miembro y su posterior arrancamiento con una cinta transportadora de piedra en una cantera. El paciente fue atendido, en primer término, en el lugar del accidente, mientras se liberaba el resto del cuerpo, y posteriormente, fue trasladado en helicóptero a nuestro centro. El equipo médico del 061 avisó del traslado del paciente para evitar demoras en el tratamiento quirúrgico e informó de la gravedad del paciente; además, se aportaba el miembro arrancado para plantear el reimplante.

Examen Físico

A la llegada al Servicio de Urgencias, el paciente se encontraba en shock hipovolémico e inconsciente. Se comenzaron las maniobras de reanimación mediante el aporte de concentrados de hematíes y fármacos vasoactivos en el Servicio de Urgencias y el paciente fue trasladado de forma inmediata a quirófano. En la inspección del miembro aportado por el Servicio de Emergencias, se apreciaba toda la pantorrilla separada totalmente del cuerpo del paciente desde la rodilla, sin incluir la rótula (fig. 1A). Se observó una afectación extensa y muy grave de partes blandas, con lesiones óseas y vasculares irreparables, que desechaban la posibilidad de reimplante del miembro. La exploración física del paciente mostró graves lesiones de partes blandas en el muslo izquierdo con una pérdida de sustancia cutánea y muscular que se extendía hasta el ano, el periné y el escroto con evisceración testicular. Existía degloving del compartimento medial del muslo izquierdo con exposición ósea, así como una intensa contaminación de los tejidos por tierra (fig. 1B).

Pruebas Complementarias

• Bioquímica, hemograma y coagulación

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de arrancamiento del miembro inferior izquierdo

Tratamiento

Se intervino quirúrgicamente de forma inmediata en colaboración con el Servicio de Cirugía Vascular. En un primer momento, se procedió a la disección de grandes vasos situados en el triángulo de Scarpa para controlar la hemorragia arterial y venosa. Se apreció una trombosis completa de la arteria y de la vena femoral y safena. Se realizó el lavado  y un desbridamiento extenso de los compartimentos afectos del muslo izquierdo y de la zona perineal.

Evolución

Se sometió al paciente a curas periódicas en quirófano. A las 3 semanas se realizaron dos colgajos por deslizamiento desde las caras posterior y externa del muslo, respectivamente, con objeto del conseguir el cierre del muñón tras realizar la amputación supracondílea del fémur. Aparecieron zonas de necrosis superficial en la zona inguinal, que se resolvieron con injertos laminares de piel libre. Se obtuvo un resultado estético satisfactorio y un muñón bien acolchado (fig. 2).

Discusión

En la Antigüedad, el arrancamiento de una extremidad se producía como método de tortura hasta conseguir la separación de la extremidad, total o parcialmente. En nuestro medio se siguen produciendo lesiones por avulsión o arrancamiento, fundamentalmente en el ámbito laboral. En nuestro caso, el paciente asoció el arrancamiento de parte de la extremidad con una importante lesión de partes blandas en la raíz del muslo y del periné, probablemente producido por el “efecto cuerda” de las estructuras cutáneas, musculares y tendinosas, que también son arrancadas con el resto del miembro1.

El reimplante de miembros es un tema controvertido. En el caso de nuestro paciente, el mecanismo lesional fue una avulsión de la extremidad, lo que produce una extensa lesión de estructuras vasculares y nerviosas, de manera que la lesión tisular no sólo se limita a la zona de lesión, sino que también se extiende proximalmente. En el caso de los nervios periféricos, produce las lesiones “arrosariadas”, que son irreparables per se2. En las lesiones vasculares por arrancamiento, la lesión endotelial es muy extensa y se promueve la trombosis in situ en una porción extensa del vaso proximal a la lesión, y también es irreparable3. Este mecanismo de arrancamiento o avulsión de un miembro es difícilmente reparable mediante técnicas de microcirugía y en muy pocos casos se ha conseguido un reimplante con unos resultados aceptables, siendo la amputación, en estos casos, el único tratamiento posible4,5.

Bibliografía

1. Ihsan AR, Hasan J. Traumatic avulsion of knee joint. J Coll Physicians Surg Pak. 2005; 15: 445-6.

2. Sabapathy SR, Venkatramani H, Bharathi RR, Bhardwaj P. Replantation surgery. J Hand Surg Am. 2011; 36: 1104-10.

3. Parmaksizoglu F, Koprulu AS, Unal MB, Cansu E. Early or delayed limb lengthening after acute shortening in the treatment of traumatic below-knee amputations and Gustilo and Anderson type IIIC open tibial fractures: the results of a case series. J Bone Joint Surg Br. 2010; 92: 1563-7.

4. Cavadas PC, Landín L, Ibáñez J, Roger I, Nthumba P. Infrapopliteal lower extremity replantation. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 532-9.

5. De Korte N, Dwars BJ, van der Werff JF. Degloving injury of an extremity. Is primary closure obsolete? J Trauma. 2009; 67: E60-1.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100059i_Imagen1.jpg Fig. 1. A. Estado del miembro arrancado. B. Lesión extensa de partes blandas en el muslo izquierdo con evisceración testicular y afectación del esfínter anal.
C100059i_Imagen2.jpg Fig. 2. Resultado estético obtenido tras la reconstrucción del muñón con colgajos e injertos de piel libre.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4