- Pelvis y columna vertebral -
(C100058)

Fractura de cadera con paresia de miembros inferiores por hematoma epidural

Flavia Elena Mora Pascual
Pérez Giner, Revert Suay, Maruenda García-Peñuela

traumatología y cirugía ortopédica
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA (*). Alzira (VALENCIA)

Supervisión

Blasco Mollá

Adjunta

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 73 años que acudió a Urgencias del hospital tras sufrir una caída casual en la calle. Como antecedentes, la paciente presenta hepatitis C, osteoporosis, artrosis generalizada y glaucoma. Fue intervenida de histerectomía, apendicectomía, colecistectomía, hallux, varices y cáncer de lengua en 2010. Sigue tratamiento crónico con omeprazol, carbonato cálcico y alendronato sódico.

La paciente presentaba una fractura subcapital de la cadera izquierda, que fue tratada a las 72 h (fig. 1) con artroplastia total de cadera, mediante abordaje lateral bajo anestesia raquídea.

En la analítica preoperatoria no se observó alteración de los parámetros de la coagulación.

Examen Físico

El postoperatorio inmediato cursó sin incidencias. A las 72 h de la intervención, la paciente presentó afectación esfinteriana con diuresis por rebosamiento y pérdida de fuerza en el miembro inferior derecho, que, en las horas sucesivas, se generalizó a ambos miembros inferiores con reflejos presentes.

Pruebas Complementarias

- Rx de ambas caderas y raquis: correcta posición de la prótesis; sin lesiones óseas en el miembro contralateral.

- RM (realizada en Urgencias para descartar presencia de alteración traumática o metastásica medular) (fig. 2): masas extraaxiales de predominio en la porción anterior y derecha del canal espinal desde D12 a S2 que no realzan con contraste intravenoso y con marcada susceptibilidad magnética; hallazgos compatibles con hematomas, más sugestivos de situarse subdurales que epidurales, dado que rodean la médula circunferencialmente en la región lumbar, ocupando todo el canal espinal a nivel de L1 y la porción derecha del mismo a nivel de D12. En estas zonas, el hematoma rodea la médula con compresión del cono medular y signos de mielopatía compresiva. Se observan restos hemáticos adyacentes a la duramadre en el resto del conducto espinal lumbosacro, también en su vertiente posterior, así como restos de hemosiderina entre las raíces de la cola de caballo; no es posible descartar la presencia de componente subaracnoideo. Cabe destacar la presencia de globo vesical.

Diagnóstico

Hematoma extraaxial lumbosacro con compresión del cono medular desde D12 a S2.

Tratamiento

El Servicio de Neurocirugía intervino a la paciente de urgencia, mediante una laminectomía de T12 y L1, con evacuación parcial del hematoma intradural, que estaba organizado y era de consistencia sólida.

Evolución

Durante los primeros meses, la paciente evolucionó favorablemente y recuperó la movilidad de los miembros inferiores; persistía la incontinencia urinaria y fecal, que no se ha recuperado al año de la intervención.

En la actualidad, la deambulación se realiza sin bastones ni claudicación. Las pruebas de imagen actuales muestran un hematoma de menor tamaño bien delimitado.

Discusión

Actualmente, los protocolos de prevención de problemas tromboembólicos y sangrados tras una cirugía mayor están bien establecidos1, pero, aun así, hay ocasiones en que es difícil controlar este tipo de sucesos y sobrevienen complicaciones. Existe un gran número de complicaciones debidas a la raquianestesia que, muchas veces, no se producen por un error en la administración de heparinas de bajo peso  molecular, sino porque el paciente presenta una coagulopatía no filiada2 o una patología tumoral que le ha producido una discrasia sanguínea.

Pese a todo, se trata de una complicación poco frecuente3,4, en la que tenemos que ser cautos a la hora de establecer el diagnóstico y rápidos en iniciar el tratamiento, ya que una actuación precoz puede llevar a la recuperación completa del cuadro.

Bibliografía

1. Peidro L. Actualización de la profilaxis tromboembólica en fractura de cadera. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2011; 55: 231-4.

2. Ozgen S, Baykan N, Dogan IV, Konya D, Pamir MN. Cauda equina syndrome after induction of spinal anesthesia. Neurosurg Focus. 2004; 16: e5.

3. Tan ST, Hung CT. Acute-on-chronic subdural haematoma: a rare complication after spinal anaesthesia. Hong Kong Med J. 2003; 9: 384-6.

4. Rocchi R, Lombardi C, Marradi I, Di Paolo M, Cerase A. Intracranial and intraspinal hemorrhage following spinal anesthesia. Neurol Sci. 2009; 30: 393-6.

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C100058i_figura 1.jpg Fig. 1. Fractura subcapital tratada con prótesis total de cadera.
C100058i_figura 2.jpg Fig. 2. RM en la que se aprecia el hematoma que comprime la médula.

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