- Tobillo y pie -
(C100058)

Fracturas de ambos calcáneos tras caída desde altura

Natalia Penelas Abelleira
J. L. González González-Zabaleta

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO A CORUÑA. Coruña (A) (A CORUÑA)

Supervisión

P. López Bargiela

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 54 años de edad que sufrió una caída accidental desde una altura de aproximadamente 4 m al intentar entrar por una ventana desde una escalera. Como antecedentes relevantes, se trataba de un paciente con etilismo crónico activo, cirrosis hepática y pancreatitis crónica.

Examen Físico

A la exploración, se observaron tumefacción importante y dolor a la palpación de ambos calcáneos con deformidad e impotencia funcional. La exploración neurovascular no presentó alteraciones.

Pruebas Complementarias

• Rx convencionales (Servicio de Urgencias): fracturas de ambos calcáneos (ángulo de Böhler prequirúrgico derecho de 15º e izquierdo de 20º; ángulo de Gissane prequirúrgico derecho de 150º e izquierdo de 115º).

• TC de reconstrucción de ambos pies (realizadas ante la complejidad de las fracturas) para la preparación prequirúrgica (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura conminuta talámica de calcáneo bilateral (tipo 4 de Sanders).

Tratamiento

Dada la afectación talámica con pérdida del ángulo de Böhler se decidió realizar tratamiento quirúrgico de ambos calcáneos. Bajo profilaxis antibiótica y isquemia con venda de Esmarch (en dos episodios diferentes), se procedió a la realización de un abordaje lateral ampliado y osteosíntesis con placa de calcáneo. Fue necesario colocar tornillos bloqueados a la placa, dada la osteopenia que presentaba el paciente. El calcáneo derecho presentaba un fragmento grande correspondiente con la carilla articular posterior, que quedó bien reducido. El calcáneo izquierdo presentaba una gran conminución a la altura del tálamo, con trazo longitudinal en la carilla articular posterior, con grave hundimiento, por lo que su reducción no fue completa pero sí aceptable.

Se procedió a la sutura por planos una vez retirada la isquemia y se dejaron sendos sistemas de drenaje.

Evolución

Durante el postoperatorio, el paciente fue controlado con antiinflamatorios, corticoides en pauta descendente, frío local y cloruros de rescate (sólo fueron necesarios la primera noche).

En la Rx de control se evidenciaba la corrección del hundimiento (ángulo de Böhler posquirúrgico derecho de 38º e izquierdo de 43º; ángulo de Gissane posquirúrgico derecho de 106º e izquierdo de 109º) (fig. 2) Se procedió a la retirada de los drenajes y a la realización de las curas de las heridas quirúrgicas a las 48 h, que presentaban buen aspecto. Dada la buena evolución del paciente, fue dado de alta a los 4 días con indicación de descarga absoluta para su seguimiento en la consulta. Puesto que se trataba de un indigente, quedó pendiente de un asistente social y fue dado de alta del hospital a las 3 semanas.

Discusión

Las fracturas de calcáneo representan aproximadamente el 60% de las fracturas del tarso y aparecen con mayor prevalencia en adultos jóvenes. En cuanto a las fracturas talámicas, suelen ser secundarias a caídas desde altura en más del 50% de los casos. En la actualidad todavía existe controversia a la hora de tratar las fracturas de calcáneo. El diagnóstico es radiológico, y es especialmente importante la proyección lateral, en la que se refleja el grado de hundimento articular subastragalino con los ángulos de Böhler y Guissane. La TC es fundamental a la hora de realizar la planificación preoperatoria.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es la reconstrucción del ángulo de Böhler, la longitud y la congruencia subastragalina. En este caso, se optó por la cirugía, ya que se trataba de un paciente joven con fractura talámica bilateral, y se intentaba evitar o retrasar la necesidad de una artrodesis. El abordaje de elección, y el utilizado en nuestro caso, es el lateral ampliado del calcáneo1, que consiste en una incisión quirúrgica en "L" sobre la cara lateral del tarso creando un colgajo que abarque la piel y tejido fibroadiposo, incluidos el nervio sural (estructura que más riego tiene de resultar lesionada durante la intervención2), la vena safena y los tendones peroneos. Es muy importante prestar atención a la piel, ya que hay riesgo de formación de hematomas y problemas de cicatrización, aunque según Benirschke et al.3 este abordaje no implica mayor riesgo de complicaciones, como infección de partes blandas.

Bibliografía

1. Maceira-Suárez E. Anatomía y mecánica del calcáneo aplicadas a sus fracturas y osteotomías. Revista del Pie y Tobillo. 2008; 1: 43-58.

2. Furey A, Stone C, Squire D, Harnett J. Os calcis fractures: analysis of interobserver variability in using Sanders classification. J Foot Ankle Surg. 2003; 42: 21-3.

3. Benirschke SK, Kramer PA. Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures. J Orthop Trauma. 2004; 18: 1-6.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100058i_foto1.jpg Fig. 1. TC de reconstrucción de ambos calcáneos.
C100058i_foto2.jpg Fig. 2. Rx de control posquirúrgica de ambos calcáneos.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4