- Pelvis y columna vertebral -
(C100056)

Absceso pótico intrarraquídeo en paciente joven

teresa villalba cortes
P. Alijanipour, J. Dallarosa Nogales, M. Hirschfeld León

traumatologia
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

A. M. Cerván De la Haba

Tutora de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 24 años de edad, sin antecedentes de interés y originario de Senegal, que acudió a consulta por presentar un episodio de lumbago de 7 meses de evolución. Negaba haber sufrido un traumatismo prevido o haber presentado otra sintomatología concomitante, salvo pérdida de fuerza y disestesias progresivas en los miembros inferiores de predominio izquierdo.

Examen Físico

• Exploración física: paciente consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, y apirético. Buen estado general.

• Cabeza y cuello: sin adenopatías; sin ingurgitación venosa yugular.

• Auscultación cardiopulmonar:t onos rítmicos; murmullo vesicular conservado.

• Abdomen: sin hallazgos relevantes.

• Examen neurológico: pérdida de fuerza en el cuádriceps 4/5 y en L5 izquierdos; disminución del reflejo rotuliano izquierdo; disestesias en el territorio L5 y S1 izquierdo.

Pruebas Complementarias

• Analítica: leucocitos 6.100 (neutrófilos 61%); hemoglobina 12,5; plaquetas 348.000; proteína C reactiva (PCR) 2,6 mg/dl; velocidad de sedimentación globular 120 mm/h.

• Rx lumbosacra anteroposterior y lateral: desestructuración del espacio L4-L5.

• RM lumbar (fig. 1): imagen de absceso prevertebral y paravertebral en L4-L5, con extensión al espacio epidural que desplaza al saco y a la raíz izquierda de L4. Se visualizan las imágenes quísticas con realce anular también en el interior del cuerpo de L5. No hay captación de contraste del disco entre L4 y L5. Colección de 3,5 x 1 que infiltra el psoas y otra de 2 x 1 en la musculatura extensora.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de absceso epidural y espondilodiscitis.

Tratamiento

Se procedió a intervenir quirúrgicamente al paciente:

• Primer tiempo: artrodesis transpedicular de L1-S2, laminectomía de L4-L5, drenaje y exéresis del absceso/granuloma intrarraquídeo, y toma de muestras para cultivo y Anatomía Patológica. Aporte de injerto óseo.

• Segundo tiempo: lumbotomía izquierda y drenaje del absceso prevertebral; curetajes vertebral y discales de L3-L4-L5, y aporte de injerto autólogo de peroné ipsolateral en empalizada (fig. 2).

Evolución

El resultado de la biopsia ósea reveló una inflamación crónica granulomatosa de probable etiología tuberculosa, con PCR positiva para micobacterias. La tinción de Ziehl-Nielen fue negativa para bacilos ácido alcohol-resistentes.

El paciente presentó una excelente evolución posquirúrgica. Inició carga en el postoperatorio inmediato y actualmente se encuentra sin dolor, con hipoestesia en el territorio S1 izquierdo como única secuela. Los reactantes de fase aguda, que fueron monitorizados para evaluar la evolución de la enfermedad, descendieron progresivamente. 

Discusión

La tuberculosis vertebral fue descrita por primera vez en 1877 por Pott como una deformidad vertebral en cifosis asociada a paraplejía que afectaba a segmentos lumbares y torácicos bajos, siendo frecuentemente bilateral1. El proceso infeccioso suele iniciarse en la zona anterointerna del cuerpo vertebral, y produce necrosis caseosa y destrucción, difundiendo a la vértebra inferior a través del ligamento vertebral anterior o también a tejidos adyacentes, así como a las raíces nerviosas por presión de un absceso epidural. El principal pilar de tratamiento son los antibióticos usados en la forma pulmonar2. La cirugía se reserva para pacientes que presentan un empeoramiento neurológico a pesar de recibir un tratamiento adecuado, abscesos fríos en el tórax y epidurales o una cifosis en el debut de la enfermedad de más de 40º3. La intervención consiste en el drenaje del absceso y en la estabilización del segmento afectado mediante una artrodesis posterior (principio del tirante) e injertos óseos de peroné, de costilla o del iliaco por vía anterior (principio de compresión y sostén) cuando hay afectación de dos o más segmentos. Esto se puede hacer a la vez en una misma cirugía, lo cual aumenta la morbilidad, o bien en dos tiempos, con el inconveniente de que son necesarias dos anestesias. Algunos autores contemplan el uso de implantes metálicos por vía anterior4. Estudios posteriores avalan que el doble abordaje es una opción exitosa para el tratamiento de la enfermedad infecciosa y de la deformidad en estos pacientes, con buenos resultados5

Bibliografía

1. Slucky AV, Eismont FJ. Spinal infections. En: Bridwell KH, DewaldRL, editores. The Textbook of Spinal Surgery. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1997. p. 2141–83.

2. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Vernon AA, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 603-62.

3. Khoo LT, Mikawa K, Fessler RG. A surgical revisitation of Pott distemper of the spine. Spine J. 2003; 3: 130.

4. Ha KY, Chung YG, Ryoo SJ. Adherence and biofilm formationof Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis onvarious spinal implants. Spine. 2005; 30: 38-43.

5. Hirakawa A, Miyamoto K, Masuda T, Fukuta S, Hosoe H, Shimizu K. Surgical outcome of 2-stage (posterior and anterior) surgical treatment using spinal instrumentation for tuberculous spondylitis. J Spinal Disord Tech. 2010; 23: 133-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100056i_fig1.jpg Fig. 1. RM lumbar.
C100056i_fig2.jpg Fig. 2. Rx de control postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4