- Hombro y codo -
(C100055)

Rotura masiva irreparable de manguito rotador tratada mediante transferencia del músculo dorsal ancho

Pablo Sanchez del Cura Sanchez
E. Ferrón Torrejón, R. Rodríguez López, A. García Villanueva

Traumatología
FREMAP, CENTRO DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN. Majadahonda (MADRID)

Supervisión

F. García de Lucas

Director Médico

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 59 años de edad, matarife de profesión, que presentó persistencia de dolor y limitación de la movilidad del hombro derecho tras una bursectomía, tenodesis de la porción larga del tendón del músculo bíceps y reanclaje de rotura masiva del tendón del supraespinoso por vía artroscópica. Como antecedente traumático inicial refería haber sufrido una caída fortuita sobre dicho hombro.

Examen Físico

A la exploración, se apreció una discreta atrofia del infraespinoso y, en menor medida, del supraespinoso. No presentaba dolor a la palpación de la articulación acromioclavicular. Se observaron dolor y crujidos en el espacio subacromial derecho. El balance articular reveló abducción de 50º, flexión de 110º, rotación externa (se toca la nuca; con el hombro en abducción de 90º, la rotación es de 0º) y rotación interna (se toca la zona lumbar; con el hombro en abducción de 90º, la rotación es de 80º).

La maniobra de Jobe resultó positiva, y la de Pate, +/-. El drop arm test también fue positivo. El lift off  y el signo de Napoleón fueron negativos.

Pruebas Complementarias

· Rx anteroposterior (fig. 1): ascenso de la cabeza humeral.

· RM (fig. 1): rotura masiva del supraespinoso retraído a la articulación acromioclavicular y del infraespinoso; y sinovitis en el espacio subacromial con tendón del subescapular sin alteraciones.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de reanclaje artroscópico fallido de rotura masiva irreparable de tendones supraespinoso e infraespinoso del hombro derecho.

Tratamiento

Se realizó, mediante cirugía abierta, una transposición subdeltoidea del tendón del músculo dorsal ancho, desde su inserción original a la zona más anterior del troquíter. Antes de la transposición, se corroboró la integridad del subescapular y la retracción del supraespinoso con imposibilidad para reanclarlo en el troquíter. El tendón fue fijado con cuatro arpones, y el remanente de los tendones del infraespinoso y del supraespinoso fue suturado, a su vez, al tendón del dorsal ancho.

En el postoperarorio, se le colocó una férula en abducción de 60º, que se mantuvo durante 6 semanas. Al cabo de 2 semanas de la intervención,  el paciente inició rehabilitación con ejercicios de cinesiterapia pasiva y flexibilización glenohumeral durante 4 semanas. Seis semanas después de la operación el paciente comenzó a realizar ejercicios activos a favor y en contra de la gravedad, controlando el ritmo escapulohumeral. Pasados 3 meses se introdujeron ejercicios con carga progresiva.

Evolución

Los postoperatorios inmediato y tardío cursaron sin incidencias. Transcurridos 6 meses de la intervención, la situación clínica del paciente era la siguiente: ausencia de dolor; abducción activa de 90º, que añadiendo rotación externa llegaba a los 150º; elevación activa en el plano de la escápula de 150º, y rotaciones externa e interna activas de 40º (fig. 2).

A la exploración del supraespinoso, del infraespinoso y del subescapular, se observa que son competentes a 3+/5.
 

Discusión

La rotura masiva del manguito es una entidad frecuentemente crónica  que cursa con dolor y debilidad en los movimientos de rotación externa y de elevación de los brazos por encima de la horizontal. El pico de incidencia aparece en individuos mayores de 60 años1. Creemos que el caso que nos ocupa se trata de una rotura degenerativa preexistente agravada tras un traumatismo relativamente banal2.

Se considera que son irreparables o que tienen un alto riesgo de fracaso tras sutura aquellas lesiones que presentan infiltración grasa de la masa muscular más allá del estadio II de Goutallier en los estudios de RM3 y/o ascenso de la cabeza humeral con distancia acromioclavicular inferior a 7 mm4.

A la hora de planear el manejo de este tipo de lesiones, es vital definir las necesidades funcionales de cada paciente. Aquellos sujetos que no necesiten estrictamente separar el brazo del cuerpo son los mejores candidatos para ser tratados de forma conservadora1. En trabajadores manuales con roturas masivas irreparables, las alternativas son la transposición tendinosa y/o la artroplastia2. Teniendo en cuenta que nuestro paciente presentaba una disminución notable de la rotación externa, con una superficie articular glenohumeral y un tendón subescapular indemnes, consideramos que la transferencia del tendón del dorsal ancho al troquíter era la mejor opción.

Con esta técnica se obtienen buenos y excelentes resultados, siempre que el paciente se ajuste a las indicaciones de la misma5.

Bibliografía

1. Neri BR, Chan KW, Kwon YW. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18: 808-18.

2. Gerber C, Wirth SH, Farshad M. Treatment options for massive rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20: 20-9.

 3. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty
muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994; 304: 78-83.
 

4. Walch G, Marechal E, Maupas J, Liotard JP. Surgical treatment of
rotator cuff rupture. Prognostic factors. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 1992; 78: 379-88.

5. Gerber C, Maquieira G, Espinosa N. Latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 113-20.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100055i_version 2.jpg Fig. 1. En la imagen superior, Rx anteroposterior en la que se observa el ascenso de la cabeza humeral. En la imagen inferior, RM sagital en T2 en la que se aprecia la rotura masiva del supraespinoso y del infraespinoso.
C100055i_version1.jpg Fig. 2. Fotografías clínicas en las que se muestran la rotación externa y la elevación 6 meses después de la cirugía.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4