- Mano y muñeca -
(C100054)

Luxación dorsal abierta aislada del semilunar

Joaquín Sánchez Márugan
Julián Enríquez, De Fuentes Juárez, Gómez Ruiz

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. Salamanca (SALAMANCA)

Supervisión

Persson Martín

Medico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 42 años que acude al Servicio de Urgencias por accidente de tráfico, en el que sufre traumatismo cerrado a la altura del codo izquierdo y traumatismo con herida de bordes anfractuosos en la muñeca izquierda.

No refiere antecedentes personales de interés.

Examen Físico

Se observan deformidad y dolor a la palpación a la altura del codo y de la muñeca izquierdos, y una herida de bordes irregulares en la cara palmar de la muñeca izquierda que afecta al plano osteoligamentoso.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral del húmero y de la muñeca izquierdos: fractura espiroidea con tercer fragmento en alas de mariposa del tercio distal del húmero y luxaciónines- tabilidad dorsal intercalar escafo-se- milunar del hueso semilunar (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura distal del húmero izquierdo y luxación-avulsión completa abierta dorsal de tipo IIB del semilunar izquierdo.

Tratamiento

El paciente fue intervenido de urgencia para proceder a la limpieza de tipo Friedrich, y a la reducción y a la fijación interna del semilunar mediante doble abordaje (dorsal y palmar) con agujas de Kirschner (fig. 1), y sutura directa de la rotura de la cápsula articular radiocarpiana. La fractura del húmero se sintetizó con entallado endomedular de tipo Hacketal. En el postoperatorio inmediato, el paciente refiere parestesias en el territorio radial del antebrazo y de la mano. Se realizan controles radiográficos postoperatorios durante su ingreso, en los que se observa una subluxación con inestabilidad dorsal intercalar escafo-semilunar, por lo que se reinterviene mediante reducción abierta y fijación interna con tres agujas de Kirschner.

Evolución

El paciente es dado de alta con inmovilización de su miembro superior con un yeso braquiopalmar a 90º durante 6 semanas, hasta que se consige la consolidación de la fractura del húmero, y 1 semana más con yeso antebraquiopalmar; las agujas de Kirschner se retiran al completar las 8 semanas. El paciente presenta buena evolución clínica en consultas, aunque persisten paresia y parestesias en el territorio del nervio mediano, con recuperación completa temprana y en músculos extensores de la muñeca, por lo que se solicita un EMG y un ENG, en los que se observan neuropatía axonal desmielinizante del nervio radial y patrón denervativo crónico en los músculos extensores. Presenta 30º de flexión, 15º de extensión, 90º de supinación y 30º de pronación, por lo que se pauta rehabilitación funcional del miembro. Tras 3 semanas de rehabilitación, se reexplora al paciente y se observa una recuperación de la movilidad a 80º de flexión, 60º de extensión, 90º de supinación y 90º de pronación.

El seguimiento se realiza en consultas durante un periodo de 2 años. Se realiza un nuevo estudio con EMG y ENG, en los que se evidencia una mejoría objetiva de la rama motora. Actualmente, el paciente no presenta clínica ni signos de inestabilidad radiocarpiana, y sólo existe una leve esclerosis subcondral del semilunar (fig. 2).

Discusión

Las luxaciones de la primera fila del carpo son una rara entidad de difícil tratamiento; son causadas por traumatismos de alta energía1. Según Wagner, el carpo está constituido por dos bloques anatómicos sobre los que inciden estas luxaciones, cuya línea más frecuente de dislocación es a través del escafoides.

En función del traumatismo directo y del grado de hiperextensión de la muñeca, podemos encontrarnos varios grados de luxación perilunar y clasificarlas como luxación perilunar (PLD) o fractura-luxación perilunar (PLFD), y en grados I y II, dependiendo del grado de desplazamiento del semilunar con respecto a la superficie articular del radio. Las PLFD de grado I son el tipo de lesión más frecuente (hasta el 50% de los casos) y doblan en frecuencia a las PLD2.

En el caso presentado, el paciente sufría una luxación perilunar de más de 90º (avulsión completa abierta), sin fractura del polo proximal del escafoides con herida en la cara palmar y con afectación de partes blandas, con disrupción ligamentosa total.

En casos de angulación menor de 90º( grado IIA), es posible observar la reducción cerrada del semilunar, pero, ante pacientes con angulación mayor de 90º (grado IIB), en la mayoría de los casos publicados se recomiendan la reducción abierta y la fijación interna temprana con reparación ligamentosa2,mediante doble abordaje para conseguir una mejor reducción y por la facilidad en la osteosíntesis, así como para evitar complicaciones a largo plazo, como son la inestabilidad segmentaria radiocarpiana y la necrosis avascular del semilunar o del polo proximal del escafoides, en caso de fractura luxación transescafoperilunar, entidad esta última con peor pronóstico, dado el mayor riesgo de osteonecrosis entre las luxaciones carpianas4 (56% de los casos).

Existen pocos estudios a largo plazo sobre la evolución de la afectación vascular y de la funcionalidad de la muñeca en pacientes como el nuestro, que presenta una luxación completa abierta anterior aislada del hueso semilunar.

Podemos inferir que el hueso semilunar presenta buena capacidad de resistencia ante este tipo de lesiones, lo que se observa en la evolución de nuestro paciente, quien, en el transcurso de 2 años tras sufrir el traumatismo, no presenta signos clínicos de inestabilidad radiocarpiana y sólo se observa una leve esclerosis subcondral del semilunar. Recomendamos, a partir de la bibliografía revisada, realizar un seguimiento a más largo plazo de la aparición de clínica de dolor en el paciente, por el posible desarrollo de necrosis avascular del semilunar, entidad poco común en este contexto pero posible2.

Bibliografía

1. Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg [Am]. 1993; 18: 768-79.

2. Duparc J, Herzberg G.  Wrist and hand. Acute perilunate dislocations and fracture-dislocations. En: Duparc J, editor. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology. Barcelona: Elsevier; 2002.

3. Kupfer K. Palmar dislocation of scaphoid and lunate as a unit: case report
with special reference to carpal instability and treatment. J Hand Surg [Am].
1986; 11: 130-4.

4. Green DP, O’Brien ET. Open reduction of carpal dislocations: indications and operative techniques. J Hand Surg [Am]. 1978; 3: 250-65.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100054i_Fig 1.jpg Fig. 1. Luxación del semilunar (izquierda) y osteosíntesis con agujas de Kirschner (derecha).
C100054i_figura2.jpg Fig. 2. Rx de control a los 2 años.

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