- Ortopedia infantil -
(C100054)

Dolor en el brazo derecho de dos meses de evolución en una niña de ocho años sin antecedente traumático

Carmen Martínez González
F. Tavares Sánchez-Monge, Á. Nóvoez Tallón, Y. Contretas Citores

Servicio de Traumatología
Hospital Virgen de la Salud. Toledo (Toledo)

Supervisión

A. Ramírez Barragán

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Niña de ocho años de edad, 40 kg de peso, remitida para estudio por dolor en el miembro superior derecho (MSD) de dos meses de evolución, predominantemente por la noche, que le despierta y mejora con ibuprofeno.
No refiere pérdida de peso ni anorexia en ese tiempo, tampoco dolor en otras zonas.

Examen Físico

En la primera exploración no se objetiva ni tumefacción ni deformidad, así como tampoco aumento de temperatura local. Como dato más destacable, la niña presenta dolor intenso en el tercio distal del húmero derecho. Arco de movilidad completo en el codo y el hombro no dolorosos.

Pruebas Complementarias

- Analítica: leucocitos 6,41 x 1.000/dl, hematíes 5,17 x 1.000/dl, hemoglobina 14,4 g/dl, VSG 8 mm.

- Radiología simple: imagen lítica, de aproximadamente 1,8 x 1 cm, sin reacción fibrosa perilesional, con reacción perióstica, rotura de la cortical anteroexterna (fig. 1). Con la sospecha de granuloma eosinófilo/osteomielitis se solicita RM.

- Resonancia magnética: en la cara anterior de la zona de unión del tercio medio e inferior de la diáfisis humeral derecha, se observa lesión focal ovoidea bien definida de 11 x 14 x 252 mm (anteroposterior x transversal x craneocaudal), marcadamente hiperintensa en secuencias STIR e isointensa al músculo en secuencias T1, con intenso realce tras la administración de gadolinio intravenoso. Asocia disrupción de la cortical anterior del hueso, con reacción perióstica lamelar gruesa. Existen leves cambios inflamatorios de partes blandas adyacentes y moderado edema medular en díáfisis humeral. No se observa masa de partes blandas asociada. Los hallazgos descritos sugieren granuloma eosinófilo como primera opción diagnóstica, considerando osteomielitis como segunda opción menos probable.

- Serie ósea: sin lesiones fuera de la ya descrita.

- Biopsia: cilindro óseo constituido por esponjosa fibroblástica laxa y congestiva, con agrupamiento de linfocitos y células plasmáticas, en ausencia de otros hallazgos, imagen histológica compatible con osteomielitis.

Diagnóstico

Osteomielitis crónica multifocal recurrente (CRMO).

Tratamiento

Tras el diagnóstico se comienza el tratamiento con indometacina 25 mg cada 12 horas, y es citada a las tres semanas para control radiológico.

Evolución

A las tres semanas de instaurado el diagnóstico la paciente se encuentra asintomática, en la radiografía se objetiva gran mejoría de la lesión, sin osteolisis ni reacción perióstica. Se prolonga el tratamiento tres semanas más hasta el siguiente control clínico-radiológico, en el que la lesión ha desaparecido, considerándose la curación completa (fig. 2) .Tras siete meses del diagnóstico la paciente está asintomática y no hay signos de recidiva radiológica.

Discusión

La osteomielitis crónica recurrente multifocal (CRMO) es una entidad que aparece típicamente en niños y adultos jóvenes. Clínicamente los pacientes refieren episodios recurrentes de dolor, junto con tumefacción y rubor, asociado a buen estado general y ausencia de fiebre1.Los parámetros hematológicos son normales. El diagnóstico definitivo lo da la anatomía patológica, donde se objetivan datos de inflamación crónica, con cultivos de la lesión negativos.

Típicamente en las radiografías se observan los siguientes signos: aumento del tamaño del hueso, periostitis zonas de osteolisis, y esclerosis intraósea. Pueden estar implicados otros huesos.

La etiología continúa siendo desconocida, aunque se ha relacionado con procesos inmunológicos2,3.

No hay evidencia de cuál es el tratamiento más efectivo. Entre los tratamientos utilizados se encuentran los antibióticos, AINE o el interferón. Algunos autores han recomendado el uso de indometacina en procesos autoinmunes e inflamatorios del hueso5. Es inhibidor de la COX1 y en menor medida de la COX2. Se utiliza para el tratamiento de osificaciones heterotópicas4.

Siguiendo estas premisas, la paciente de nuestro caso fue tratada con indometacina, observándose mejoría a corto plazo (a las tres semanas desaparecen los síntomas, y a los siete meses no hay evidencia de lesión ósea).

A pesar de ser necesarios estudios a más largo plazo, la indometacina puede ser utilizada con éxito para el tratamiento de las lesiones óseas de la CRMO.

Bibliografía

1. Giedion A, Holthusen W, Masel LF, et al. Subacute and chronic
symmetrical osteomyelitis. Ann Radiol. 1972; 15: 329-42.

2. Bazrafshan A, Zanjani KS. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis
associated with ulcerative colitis: a case report. J Pediatr Surg.
2000; 35: 1520-2.

3. Carpenter E, Jackson MA, Friesen CA, et al. Crohn´s-associated chronic recurrent multifocal osteomyelitis responsive to infliximab. J Pediatr Surg. 2004; 144: 541-4.

4. Bazrafshan A, Zanjani KS. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis
associated with ulcerative colitis: a case report. J Pediatr Surg.
2000; 35: 1520-2.

5. Abril JC, Ramírez A. Successful treatment of chronic recurrent multifocal osteomyelitis with indomethacin. A preliminary report of five cases. J Pediatr Orthop. 2007; 27: 587-91.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100054_13marzo.JPG Radiología simple en la primera visita de la paciente. Obsérvese la reacción perilesional.
C100054_28mayo.JPG Radiología simple a los tres meses de tratamiento. Ausencia de lesión.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8