- Pelvis y columna vertebral -
(C100053)

Valoración y manejo del paciente politraumatizado

POUYA ALIJANIPOUR -
M. Arojona Díaz, M. T. Villalba Cortés, P. De Andrés Cano

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

A. M. Cerván de la Haba

Tutora de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 16 años de edad que ingresó en Urgencias tras sufrir caída desde una altura de 8 m por un intento de autólisis. Como antecedentes personales presenta cervicalgia crónica con defecto congénito de fusión en la columna cervical.

Examen Físico

A su llegada, la paciente estaba consciente pero somnolienta, con una Glasgow Coma Scale (GCS) de 14 puntos. Llevaba collarín cervical. Estaba estable hemodinámicamente. Se completó el protocolo de soporte vital avanzado (ATLS). La exploración secundaria reveló cervicalgia y dolor a la movilización del codo derecho, de la cadera derecha y de la pelvis. La escala ASIA (Frankel modificada) era E (función motora y sensitiva normal).

Pruebas Complementarias

• Estudio laboratorio (hemograma, bioquímica y orina): normal.

• Rx iniciales: defecto congénito del arco vertebral C2, que ya existía en una Rx realizada 4 años antes; fractura de costillas 8 y 9 derechas sin hemoneumotórax; fractura de apófisis transversa de las vértebras L4 y L5 derechas; discontinuidad de la línea iliopectinea derecha y asimetría en la articulación sacroiliaca izquierda (fig. 1A), y fractura intraarticular de olecranon.

• TC craneal: normal.

• TC de pelvis (fig. 1B): fractura de la columna anterior del acetábulo derecho sin afectación intraarticular y fractura completa del ala del sacro de tipo 2 de Dennis.

Tras 1 día de monitorización, la paciente mantuvo la estabilidad hemodinámica. Persistían la molestia cervical y tortícolis. La exploración neurológica fue normal. Se solicitaron las siguientes pruebas de imagen: 

• TC cervical urgente: doble fractura del arco anterior izquierdo de C1 con inestabilidad rotacional atlantoaxial (fig. 2A).

• RM: descarta lesión del complejo ligamentario.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de paciente politraumatizado con múltiples fracturas. La fractura de pelvis se clasificó según el mecanismo de tipo compresión lateral, con inestabilidad rotacional e inestabilidad vertical potencial. La lesión cervical era por mecanismo de compresión axial con inestabilidad rotacional C1-C2 de tipo 1 de Fielding y Hawkins (subluxación rotacional fija sin desplazamiento)1.

Tratamiento

Bajo el concepto de control de daños, 5 días después del traumatismo y con la paciente estable, se realizaron las siguientes intervenciones en una sesión quirúrgica en este orden:

• Fijación interna de la fractura de sacro con tornillo percutáneo.

• Fijación externa de la fractura/luxación de C1/C2 con chaqueta del halo.

• Fijación interna del olécranon derecho con cerclaje de obenque.

Evolución

Se sentó a la paciente al primer día postoperatorio. A las 2 semanas se inició la movilización del codo. A los 3 meses, se le retiró la chaqueta del halo e inició la carga de forma progresiva. La evolución radiológica fue favorable, con consolidación de las fracturas (fig. 2B).

Discusión

La paciente cumple los criterios de politraumatizada al tener lesiones de más de una región del cuerpo (cuello, tórax, pelvis y codo) y una de ellas puede comprometer la vida de la paciente (lesión pélvica). En pacientes politraumatizados con bajo nivel de consciencia, se recomienda realizar un body-TC para detectar lesiones que pueden pasar desapercibidas2. La presencia de defectos congénitos de la unión craneocervical hace difícil el diagnóstico de lesiones agudas cervicales con Rx simple3 y la TC es más aconsejable para la valoracicón de la unión occipitocervical4,5

El tratamiento quirúrgico se basa en la planificación preoperatoria según el tipo y la prioridad de las lesiones. En este caso, la intubación orotraqueal habitual no se recomendó por la lesión cervical. Por otro lado, la colocación de la chaqueta del halo requiere la sedestación de la paciente, lo que podría comprometer la fractura de pelvis (tiene inestabilidad rotacional y vertical).

Por tanto, se intervino a la paciente en el siguiente orden: se realizó anestesia general mediante la intubación orotraqueal asistida por videolaringoscopio para evitar maniobras de extensión extrema del cuello. En el primer tiempo quirúrgico, se estabilizó la fractura de pelvis mediante un tornillo canulado percutáneo en el sacro con la paciente en decúbito supino. Después, se colocó la chaqueta del halo y se sentó a la paciente para adaptársela. El tercer tiempo quirúgico fue la cirugía del codo.

Bibliografía

1. Fielding JW, Hawkins RJ. Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint.) J Bone Joint Surg Am. 1977; 59: 37-44.

2. Sampson MA, Colquhoun KB, Hennessy NL. Computed tomography whole body imaging in multi-trauma: 7 years experience. Clin Radiol. 2006; 61: 365-9.

3. Aragaki T, Takatsu A, Shigeta A. Unusual mechanism of lethal cervical spinal cord injury in a case of atlanto-axial diastasis. Int J Legal Med. 1993; 106: 41-3.

4. Woodring JH, Lee C. The role and limitations of computed tomographic scanning in the evaluation of cervical trauma. J Trauma. 1992; 33: 698-708.

5. Nuñez DB Jr, Zuluaga A, Fuentes-Bernardo DA, Rivas LA, Becerra JL. Cervical spine trauma: how much more do we learn by routinely using helical CT? Radiographics. 1996; 16: 1307-18.

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C100053i_Fig.1.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior de pelvis. B. Corte axial de TC de pelvis que muestra la diástasis en la parte posterior de la articulación sacroiliaca izquierda y la línea de fractura en el ala del sacro izquierdo, que pasa por el primer orificio sacro.
C100053i_Fig.2.jpg Fig. 2. A. Corte axial de TC de columna cervical en la que se observa la fractura bifocal del arco anterior izquierdo de C1 acompañada por tortícolis. B. Corte axial de TC de columna cervical a los 3 meses del traumatismo, al mismo nivel, que muestra la consolidación de la fractura de C1.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4